Dica do autor: O diagnóstico funcional aqui é clássico para a chamada acalásia tipo III (ou variante espástica): relaxamento do esfíncter esofágico inferior com contrações esofágicas prematuras/espásticas em mais de 20% das deglutições. O pulo do gato é entender que nem toda acalásia responde igual às terapias: tipos I e II costumam bem com dilatação pneumática ou miotomia cirúrgica, já o tipo III, por ter contrações espásticas do corpo esofágico, exige uma miotomia mais longa que alcance o segmento espástico. A miotomia endoscópica peroral (POEM) permite realizar uma miotomia intramural extensa e dirigida, indo além do esfíncter e alcançando o corpo espástico, o que resulta em melhores taxas de alívio dos sintomas nesse subtipo. A desvantagem do POEM é maior risco de refluxo gastroesofágico pós-procedimento, pois não inclui uma antirrefluxoplastia; mesmo assim, em pacientes jovens e de baixo risco cirúrgico com achalasia tipo III, o benefício funcional costuma justificar a escolha pelo POEM como primeira linha. Medidas menos efetivas ou temporárias — como injeção de toxina botulínica — ficam reservadas a pacientes de alto risco ou como puente; dilatação pneumática tem eficácia limitada no tipo III; miotomia de Heller com fundoplicatura é razoável, mas tradicionalmente menos eficaz que POEM para os casos com componente espástico extenso.

Alternativa A: INCORRETA. A dilatação pneumática com balão é uma opção terapêutica bem estabelecida para acalásia, especialmente nos tipos I e II, com boa taxa de sucesso inicial. No entanto, em pacientes com contrações espásticas predominantes (>20% das deglutições, característico da acalásia tipo III), a dilatação tem eficácia reduzida porque não trata o segmento espástico do corpo esofágico. Além disso, risco de perfuração existe e os resultados a longo prazo costumam ser inferiores ao dos procedimentos que promovem miotomia dirigida.

Alternativa B: INCORRETA. A injeção endoscópica de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior pode melhorar sintomas ao reduzir o tônus do EEI, sendo útil em pacientes com alto risco cirúrgico ou quando se busca alívio temporário. Porém, seus efeitos são transitórios (duram meses) e menos eficazes na acalásia tipo III, que envolve espasmo do corpo esofágico além do EEI. Não é a conduta inicial ideal em paciente jovem, sem comorbidades e com expectativa de tratamento definitivo.

Alternativa C: CORRETA. A miotomia endoscópica peroral (POEM) é a melhor conduta inicial nesse cenário. POEM permite extensão da miotomia ao longo do segmento espástico do esôfago, tratando tanto o EEI quanto as contrações prematuras do corpo esofágico, o que torna essa técnica superior para acalásia tipo III. Em pacientes jovens e com baixo risco cirúrgico, POEM apresenta altas taxas de sucesso sintomático. É preciso monitorar e tratar o refluxo pós-procedimento, mas isso não invalida sua indicação preferencial quando o objetivo é controlar o componente espástico.

Alternativa D: INCORRETA. A miotomia de Heller videolaparoscópica associada à fundoplicatura é uma opção efetiva para muitos pacientes com acalásia, especialmente tipos I e II, e tem a vantagem de incluir um procedimento antirreflux. Contudo, para acalásia tipo III com extensão espástica do corpo esofágico, a Heller tradicional pode ser menos eficaz, pois a extensão da miotomia no esôfago torácico é mais limitada que a possível com POEM. Portanto, apesar de ser uma alternativa válida, não é a melhor escolha inicial neste caso específico.

Resposta: Alternativa C