Dica do autor: A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência metabólica caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica com ânion gap elevado e cetonemia/ureia. O manejo imediato tem três pilares: reposição volêmica, correção da hiperglicemia e da acidose com insulina, e manejo do potássio. O pulo do gato é entender que, apesar do potássio sérico às vezes estar normal ou até alto na admissão, o estoque corporal de potássio está frequentemente depletado devido às perdas urinárias. A reposição volêmica inicial é feita com soro fisiológico 0,9% para restaurar volemia e perfusão renal — isso também ajuda a reduzir a glicemia pela diluição e melhora a resposta à insulina. A insulina deve ser intravenosa contínua (geralmente bolus de 0,1 U/kg seguido de 0,1 U/kg/h ou início direto da infusão conforme protocolo local) para interromper a lipólise e a produção de corpos cetônicos. Antes e durante a infusão de insulina, monitorize o potássio: se K 5,2, adiar reposição e monitorar. Corrigir rapidamente sem observar potássio pode precipitar hipocalemia grave e arritmias. Monitore glicemia capilar a cada hora, eletrólitos e gasometria arterial seriada, e ajuste reposição de líquidos e insulina até resolução da CAD (pH > 7,3, HCO3- > 15 mEq/L e ânion gap normalizado). Fique ligado também na correção do sódio (usar sódio corrigido para hiperglicemia) e na possível necessidade de bicarbonato apenas em acidose muito grave (pH < 6,9) — na maioria dos casos não é indicado.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa descreve os três pilares do tratamento da CAD: reidratação com soro fisiológico (0,9% NaCl), insulina intravenosa contínua e reposição de potássio. No caso apresentado, o paciente tem pH 7,18, HCO3- 12 e ânion gap elevado, com glicemia muito alta e cetonúria intensa — quadro clássico de CAD moderada a grave que exige terapia intravenosa agressiva. O potássio sérico de 4,0 mEq/L pode parecer normal, mas reflete deslocamento extracelular; o total corporal está tipicamente depletado, portanto é indicado repor potássio enquanto se inicia insulina, monitorizando níveis com frequência. Por isso, essa é a conduta mais adequada no momento.

Alternativa B: INCORRETA. Ringer Lactato (RL) é uma solução cristalóide balanceada e, em muitos cenários, uma alternativa aceitável aos sais de cloreto; contudo, nos protocolos clássicos de CAD o soro fisiológico 0,9% é a escolha inicial mais consolidada, porque sua composição evita interferências iniciais com a osmolaridade e é o mais testado nas guias. Além disso, RL contém lactato e traços de potássio, o que pode complicar o manejo do potássio em algumas situações; embora não seja uma escolha catastrófica, a afirmação dá a entender que basta monitorar potássio sem reposição, o que é inadequado com K sérico 4,0 mEq/L — portanto a alternativa é imprecisa e não a melhor conduta imediata.

Alternativa C: INCORRETA. A ideia de não repor potássio porque o nível atual está normal é um erro comum. Na CAD há perdas renais de potássio e movimentação para o espaço extracelular por falta de insulina e acidose; quando a insulina for administrada e a acidose corrigida, o potássio tende a entrar nas células e o nível sérico pode cair rapidamente, com risco de hipocalemia sintomática e arritmias. Com K = 4,0 mEq/L, a recomendação é repor potássio enquanto administra insulina, salvo se houver hiperpotassemia franca. Portanto, não repor seria inseguro.

Alternativa D: INCORRETA. Administrar glicose hipertônica e usar insulina subcutânea sem hidratação venosa inicial é incorreto para CAD. A insulina subcutânea tem início de ação mais lento e absorção imprevisível em pacientes com perfusão periférica comprometida; além disso, a glicose hipertônica não tem indicação nesse contexto (só se usa glicose quando a glicemia cai para faixa baixa durante o tratamento com insulina para evitar hipoglicemia e permitir continuidade da infusão). O tratamento inicial deve sempre incluir reposição volêmica venosa e insulina IV para rápida reversão da cetogênese.

Resposta: Alternativa A