Nível da questão: difícil. Dica do professor: todo paciente que se apresenta com injúria renal aguda (IRA) em ambiente de emergência com história de perda de fluídos (ex.: diarreia) tem que fazer o diagnóstico diferencial entre uma IRA pré-renal e IRA renal (também chamada de IRA intrínseca). Na primeira não ocorreu dano celular, apenas uma redução da taxa de filtração glomerular (TFG) em decorrência de uma queda do fluxo sanguíneo arterial (hipoperfusão renal), enquanto na segunda ocorreu necrose do epitélio tubular de forma aguda (NTA) devido a hipoperfusão intensa e/ou prolongada ou em decorrência de um medicamento nefrotóxico. A questão quer saber se o aluno sabe diferenciar uma IRA pré-renal de uma NTA isquêmica, pois ambas possuem as mesmas etiologias (qualquer doença que causa hipovolemia ou hipotensão). Na pré-renal os túbulos reabsorvem avidamente água, sódio e ureia para tentar restaurar a desidratação. Na NTA isquêmica o epitélio tubular necrosou, por isso não consegue reabsorver esses elementos mesmo com o paciente desidratado. Portanto, basta analisar a função tubular para diferenciar a IRA pré-renal da NTA isquêmica. Na pré-renal a densidade urinária estará elevada (urina concentrada), relação ureia/creatinina sérica > 40, o sódio urinário reduzido, a fração de excreção de sódio (FENa) < 1% e o sedimento urinário será normal ou apresentará cilindros hialinos pela desidratação. Na NTA a densidade urinária estará reduzida (incapacidade de concentrar a urina), a relação ureia/creatinina sérica 1% e teremos cilindros granulosos no sedimento urinário (debris das células tubulares renais). Alternativa A: INCORRETA. O paciente não usou medicamentos que provoquem NTA por mecanismo tóxico como aminoglicosídeos, anfotericina B ou contraste iodado. Alternativa B: INCORRETA. Quem olhou a FENa > 1% e marcou essa alternativa caiu na pegadinha. Não podemos olhar a FENa em quem está usando furosemida, pois aumenta a eliminação de sódio urinário. Nesses casos olhamos a fração de excreção da ureia que na NTA isquêmica fica > 35%. O paciente apresenta a FE de ureia de 28% sugerindo uma IRA pré-renal. Além disso, o paciente tem relação ureia/creatinina sérica > 40, densidade urinária elevada e cilindros hialinos corroborando a suspeita de IRA pré-renal. Alternativa C: CORRETA. Vejas as explicações na dica do professor e na alternativa B. Alternativa D: INCORRETA. A NIA se apresenta com eosinofilia, piúria e cilindros leucocitários e o paciente não apresenta esses achados. Resposta correta, letra C.