Dica do autor: A questão explora o manejo terapêutico do diabetes tipo 2 quando o paciente permanece fora da meta glicêmica mesmo após terapia combinada, além de integrar um conceito muito valorizado nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD): individualização do tratamento com base no risco cardiovascular.

O paciente já está em terapia tripla oral com:

• Metformina (base do tratamento do DM2),

• Sulfonilureia (glimepirida),

• Inibidor de SGLT2 (empagliflozina).

Apesar disso, permanece acima da meta glicêmica após 4 meses, indicando falha terapêutica. Segundo as diretrizes, quando o paciente apresenta alto risco cardiovascular ou doença cardiovascular estabelecida, deve-se priorizar medicamentos com benefício cardiovascular comprovado.

Nesse contexto, duas classes se destacam:

• Inibidores de SGLT2 (ex.: empagliflozina)

• Agonistas do receptor de GLP-1 (ex.: liraglutida, semaglutida, dulaglutida)

Essas classes apresentam redução de eventos cardiovasculares, além de benefícios metabólicos adicionais. Em pacientes que já utilizam um iSGLT2 e permanecem fora da meta, as diretrizes recomendam associar um agonista de GLP-1, especialmente em indivíduos com obesidade, pois esses fármacos também promovem perda de peso e menor risco de hipoglicemia.

Portanto, neste caso, a conduta indicada é intensificar o tratamento com um agonista de GLP-1, mantendo a terapia atual.

Alternativa A: INCORRETA. Não se deve aguardar 12 meses diante de falha terapêutica após alguns meses de tratamento combinado. As diretrizes recomendam reavaliação e intensificação terapêutica em cerca de 3 a 6 meses quando a meta glicêmica não é atingida.

Alternativa B: CORRETA. A associação de liraglutida, um agonista do receptor de GLP-1, é recomendada em pacientes com alto risco cardiovascular e controle glicêmico inadequado, mesmo após terapia combinada. Além de melhorar o controle glicêmico, promove perda de peso e redução de eventos cardiovasculares.

Alternativa C: INCORRETA. Substituir a empagliflozina por pioglitazona não é adequado neste contexto. A pioglitazona não possui o mesmo benefício cardiovascular comprovado, além de poder causar ganho de peso e retenção hídrica.

Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de substituir o inibidor de SGLT2. Pelo contrário, a recomendação é manter a empagliflozina e associar um agonista de GLP-1, pois essas classes têm efeitos complementares e benefício cardiovascular.

Alternativa E: INCORRETA. Não há indicação de suspender todos os antidiabéticos orais e iniciar insulina isoladamente, pois o paciente não apresenta situação que justifique insulinização imediata, como hiperglicemia grave ou sintomas catabólicos.

Resposta: Alternativa B