Dica do autor: Trata-se de paciente com doença aterosclerótica estabelecida (DAC com stent prévio), o que o classifica como muito alto risco cardiovascular, segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias da SBC. Para essa categoria, a meta de LDL-colesterol é < 50 mg/dL, com redução ≥ 50% do basal.

Calculando o LDL pela fórmula de Friedewald:
LDL = 200 – 30 – (150/5) = 140 mg/dL.

Portanto, o paciente encontra-se muito acima da meta. Ele está em uso de sinvastatina 20 mg/dia, que é estatina de intensidade moderada e claramente insuficiente para um paciente de muito alto risco.

A estratégia recomendada é intensificar para estatina de alta intensidade (atorvastatina 40–80 mg ou rosuvastatina 20–40 mg).

É importante destacar: sinvastatina 40 mg associada à ezetimiba poderia ser uma estratégia aceitável em determinados cenários, pois a combinação potencializa a redução do LDL. Entretanto, o paciente está utilizando apenas sinvastatina 20 mg, dose insuficiente e sem associação medicamentosa, o que torna obrigatória a intensificação da terapia. A primeira conduta é otimizar a estatina antes de avançar para terapias adicionais mais complexas.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar sinvastatina para 40 mg isoladamente ainda pode ser insuficiente para atingir meta < 50 mg/dL. Embora sinvastatina 40 mg associada à ezetimiba pudesse ser aceitável, essa não é a proposta da alternativa. Apenas dobrar a dose não garante redução suficiente para paciente de muito alto risco.

Alternativa B: INCORRETA. A associação de ezetimiba é indicada quando a meta não é atingida com estatina em dose máxima tolerada. Neste caso, o paciente ainda não está em estatina de alta intensidade, portanto o primeiro passo é otimizar a estatina.

Alternativa C: CORRETA. Atorvastatina 80 mg/dia é estatina de alta intensidade, capaz de promover redução ≥ 50% do LDL, sendo a conduta inicial recomendada para paciente de muito alto risco com LDL muito acima da meta.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidores da PCSK9 são reservados para casos em que o paciente permanece fora da meta mesmo com estatina de alta intensidade associada à ezetimiba.

Alternativa E: INCORRETA. Manter tratamento atual é inadequado, pois o LDL está em 140 mg/dL, muito distante da meta de < 50 mg/dL para muito alto risco.

Resposta: Alternativa C