Dica do autor: Hérnias incionais volumosas com perda de domínio (quando grande parte do conteúdo abdominal fica cronicamente fora da cavidade) são uma dor de cabeça à parte: o risco não é só recidiva, é a possibilidade real de síndrome compartimental abdominal, insuficiência respiratória e disfunção de órgãos após tentar recolocar tudo de volta sem planejar. O pulo do gato aqui é criar espaço e preparar o paciente antes da correção anatômica: a pneumoperitôneo progressiva (PPP), feita por cateter peritoneal, expande gradualmente a cavidade abdominal, permite acomodar vísceras e reduz a pressão pós-operatória. Paralelamente, otimiza-se o paciente (controle glicêmico, parada tópica de tabaco prévia quando aplicável, reabilitação respiratória e perda de peso). Tecnicamente, após ganho de domínio abdominal, faz-se a correção com reforço por tela, preferencialmente em plano adequado (retromuscular/sublay quando possível); o uso de tela de polipropileno é largamente usado como reforço em reconstruções da parede, desde que o posicionamento e a técnica minimizem contato visceral direto ou sejam protegidos por planos anatômicos. Em resumo: primeiro preparo (pneumoperitôneo progressivo e otimização), depois reparo com reforço mecânico da parede.

Alternativa A: CORRETA. Essa é a melhor conduta para hérnia incisional volumosa com perda de domínio: implantar um cateter peritoneal para realizar pneumoperitôneo progressivo e, em seguida, realizar herniorrafia com o uso de tela. A PPP aumenta gradualmente o volume da cavidade abdominal, diminui a tensão ao reduzir o conteúdo herniário e reduz risco de hipertensão intra-abdominal e disfunção ventilatória/renal no pós‑operatório. Depois do preparo, o reparo com tela (respeitando o melhor plano anatômico possível) oferece resistência mecânica e menor taxa de recidiva do que simples sutura.

Alternativa B: INCORRETA. Herniorrafia videolaparoscópica tem grande utilidade em hérnias menores e em pacientes onde não há perda de domínio importante. No caso de defeito volumoso com conteúdo crônico extra‑abdominal, a própria laparoscopia com pneumoperitôneo imediato não é suficiente para recriar espaço e pode expor o paciente a riscos de elevação tóraco‑abdominal abrupta e síndrome compartimental. Além disso, redução forçada sem pré‑preparo aumenta a tensão da parede e a chance de falha ou complicações respiratórias.

Alternativa C: INCORRETA. Uso de tela dupla face (com componente visceral) é uma alternativa quando se precisa colocar malha em contato com víscera; contudo, a descrição da opção é imprecisa e não resolve o problema fundamental da falta de espaço intrabdominal. Colocar uma tela intraperitoneal sem preparo pode levar a complicações funcionais pós‑redução. O ideal é, primeiro, expandir a cavidade (PPP e/ou bloqueio químico dos músculos laterais) e só então escolher o melhor plano de colocação da malha (retromuscular quando possível). Além disso, telas de polipropileno a ficar em contato direto com vísceras exigem revestimento anti‑aderente — a simples “tela dupla face” como proposta não é a resposta completa aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Gastroplastia (cirurgia bariátrica) pode ser indicada em pacientes com obesidade grave antes de reconstruções complexas da parede abdominal para reduzir risco operatório a longo prazo, mas não é a primeira medida aguda neste cenário. O paciente já emagreceu 15 kg e está ansioso pela correção; mesmo assim, trocar a prioridade para uma gastroplastia imediata sem tratar o problema da perda de domínio e sem o preparo específico para o defeito herniário não é a melhor estratégia. Além disso, a associação/ordenação entre cirurgia bariátrica e reparo da hérnia deve ser individualizada e, na presença de hérnia volumosa com perda de domínio, a PPP e planejamento da parede são passos fundamentais antes de qualquer reparo definitivo.

Resposta: Alternativa A