Dica do autor: Esta questão aborda o manejo de um paciente com pneumotórax espontâneo, uma condição de emergência que requer intervenção rápida. O aluno precisa entender as alterações hemodinâmicas esperadas e o tratamento imediato apropriado para pneumotórax. Na imagem, está evidenciado o sinal da estratosfera ou do código de barras, quando colocamos o modo M do USG de pulmão e vemos uma repetição da linha pleural se estendendo por toda a imagem, pelo bloqueio das ondas de ultrassonografia pelo ar no espaço pleural. Nível de dificuldade é moderado a difícil, exigindo conhecimento em fisiologia cardiovascular, ecocardiograma beira-leito e manejo clínico de emergências.

Alternativa A e B: INCORRETAS. Uma veia cava inferior (VCI) > 21mm sem variação respiratória indica um aumento de pressão venosa central, que associado com um débito cardíaco baixo e função contrátil do ventrículo esquerdo (VE) reduzida, traduz um perfil de choque cardiogênico, diferente do padrão obstrutivo que seria o choque causado pelo pneumotórax, o diagnóstico em questão. Nesse caso, caso se tratasse de um choque cardiogênico por miocardiopatia viral, por exemplo, o tratamento seria inotrópico, com uso ou não de vasopressor, associado com diureticoterapia. 

Alternativa C: INCORRETA. Uma VCI < 21mm com grande variação respiratória indica uma redução na pressão venosa central (vasoplegia), que associado com um débito cardíaco alto e função contrátil do VE normal, traduz um perfil de choque distributivo séptico, diferente do padrão obstrutivo que seria o choque causado pelo pneumotórax, o diagnóstico em questão. Nesse caso, se fosse um choque séptico, o tratamento seria antibiótico e expansão volêmica, porém a questão se trata de um pneumotórax hipertensivo. 

Alternativa D: INCORRETA. Uma VCI  < 21mm com grande variação respiratória indica uma redução na pressão venosa central (hipovolemia), que associado com um débito cardíaco reduzido e função contrátil do VE normal a aumentada, traduz um perfil de choque hipovolêmico, diferente do padrão obstrutivo que seria o choque causado pelo pneumotórax, o diagnóstico em questão. Nesse caso, se fosse um choque hipovolêmico, o tratamento seria expansão volêmica, porém a questão se trata de um pneumotórax hipertensivo. 

Alternativa E: CORRETA. A questão descreve corretamente o padrão hemodinâmico de um choque obstrutivo por pneumotórax, com aumento das pressões de enchimento venosas por aumento da pressão intratorácica (VCI > 21 mm com variação respiratória baixa), com uma função contrátil do VE normal e débito cardíaco reduzido. Nesse caso, a conduta seria uma drenagem torácica com dreno pigtail, pelo maior conforto e resultados semelhantes aos tubulares, como primeira alternativa.  

Resposta: Alternativa E