Dica do autor: O sangramento vaginal no terceiro trimestre da gestação é uma condição que requer avaliação imediata, pois pode levar a complicações graves tanto para a mãe quanto para o feto. Entre as principais causas de sangramento no terceiro trimestre, encontram-se a placenta prévia, o descolamento prematuro da placenta, a rotura de vasa prévia e a rotura uterina. A placenta prévia ocorre quando a placenta se implanta na parte inferior do útero, cobrindo parcial ou totalmente o orifício cervical interno. 

Para memorizar o quadro clínico da placenta prévia, utilize o mnemônico PRÉVIA: O sangramento na placenta prévia é Progressivo, Repetitivo, Espontâneo, Vermelho vivo, Indolor e na Ausência de hipertonia ou sofrimento fetal agudo (diagnóstico diferencial com descolamento prematuro de placenta - DPP). O principal fator de risco para placenta prévia são sucessivas cesáreas/cicatrizes uterinas. Diante de uma suspeita de placenta prévia, o toque vaginal NÃO deve ser realizado!

Vamos analisar as alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. O descolamento prematuro de placenta é caracterizado por dor abdominal, tônus uterino aumentado e sofrimento fetal, o que não é compatível com o quadro descrito. Na ausência de dor e com tônus uterino normal e vitalidade fetal preservada, o diagnóstico de DPP é improvável.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o descolamento prematuro de placenta seja uma causa importante de sangramento no terceiro trimestre, a ausência de dor ou de sofrimento fetal e o tônus uterino normal não sustentam esse diagnóstico. Além disso, o DPP indica uma conduta de parto imediato, e não de internação com conduta expectante.

Alternativa C: INCORRETA. Placenta prévia é uma das principais causas de sangramento vaginal indolor no terceiro trimestre, e o diagnóstico é coerente com o quadro clínico apresentado. No entanto, a cesárea imediata não é sempre indicada, especialmente em uma paciente de 33 semanas com vitalidade fetal preservada e ausência de sinais de instabilidade materna. A decisão por cesárea imediata dependeria de sinais de instabilidade ou sofrimento fetal, o que não está presente no caso.

Alternativa D: CORRETA. A paciente apresenta sangramento indolor e com batimentos cardíacos fetais normais, sugerindo fortemente o diagnóstico de placenta prévia. A conduta correta para uma gestante com placenta prévia e sem sangramento ativo, sem sinais de sofrimento fetal ou instabilidade materna, é internação para controle do sangramento e monitoramento da vitalidade fetal. A cesárea seria indicada em casos de instabilidade materna, sangramento incontrolável ou sofrimento fetal, o que não ocorre no cenário descrito. O controle hospitalar permite a administração de corticóides para maturação pulmonar fetal e planejamento de uma cesárea em momento oportuno.

Alternativa E: INCORRETA. O sangramento de colo uterino pode ocorrer durante a gestação, mas a alta com orientações e seguimento pré-natal não seria uma conduta adequada para o quadro de sangramento vaginal em grande quantidade, como relatado na questão. O volume de sangramento e a necessidade de monitoramento fetal e materno indicam que o caso é mais grave e deve ser tratado no ambiente hospitalar.

Resposta: Alternativa D.