Dica do autor: A avaliação da vitalidade fetal e do crescimento intrauterino ganha importância crucial no terceiro trimestre, especialmente em gestantes com fatores de risco como hipertensão. A Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU) é uma condição em que o feto não atinge seu potencial de crescimento, e sua identificação precoce pode evitar desfechos perinatais desfavoráveis, como óbito fetal ou sofrimento neonatal.

A ultrassonografia obstétrica com Doppler é o principal exame utilizado na investigação de RCIU. Durante a assistência pré-natal, se observada uma divergência entre a altura uterina aferida e a esperada de 3cm (para mais ou para menos), está indicada a realização de ultrassonografia. A presença de peso fetal abaixo do percentil 3, centralização fetal (aumento da resistência da artéria umbilical e diminuição da resistência da artéria cerebral média), e, principalmente,  presença de fluxo diastólico reverso no ducto venoso são indicadores de insuficiência placentária grave. Este último achado, em especial, é sinal de descompensação hemodinâmica fetal e requer interrupção imediata da gestação, se o feto for viável.

Portanto, diante de um caso com evidências de sofrimento fetal crônico e hemodinâmica alterada, a conduta indicada é a interrupção da gestação, uma vez que a continuidade pode representar risco de óbito fetal intraútero.

Alternativa A: INCORRETA. Os fetos com baixo peso estimado ao USG (< percentil 10) podem ser apenas pequenos constitucionais ou ter restrição de crescimento. O diagnóstico de restrição de crescimento fetal é feito através da combinação entre estimativa de peso fetal e avaliação de doppler fetal. Os fetos restritos apresentam alteração do doppler que sugere adaptação a desnutrição e hipóxia, sinais de mau funcionamento da placenta, enquanto os pequenos constitucionais não apresentam essas alterações. Neste caso, há Doppler alterado grave (ducto venoso reverso), o que não permite conduta expectante.

Alternativa B: INCORRETA. O crescimento fetal não é normal – há peso fetal abaixo do percentil 3 e sinais de centralização e insuficiência placentária, o que indica risco aumentado.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de fluxo diastólico reverso no ducto venoso é indicativo de sofrimento fetal grave, não sendo aceitável uma conduta expectante.

Alternativa D: CORRETA. O conjunto de achados — hipertensão materna, feto pequeno para a idade gestacional, aumento da resistência da artéria umbilical, centralização e ducto venoso com fluxo reverso — indica insuficiência placentária avançada com risco iminente de desfecho desfavorável, sendo indicada interrupção da gestação imediata.

Alternativa E: INCORRETA. O Doppler fetal não está normal, e AAS (ácido acetilsalicílico) é medicação indicada para prevenção da pré-eclâmpsia em fases iniciais da gestação, não tem papel após a 32ª semana para reverter insuficiência placentária estabelecida.

Resposta: Alternativa D