Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer que o manejo do paciente com hepatite B crônica muda quando há lesão hepática avançada (fibrose/cirrose) ou replicação viral ativa. Em portadores com cirrose (compensada ou descompensada), qualquer detecção de HBV DNA justifica início de terapia antiviral imediata — a lógica é simples: reduzir a replicação viral diminui risco de progressão, melhora função hepática e reduz mortalidade. Entecavir e os análogos de tenofovir são os agentes de primeira linha por alta potência antiviral e baixo risco de resistência; a escolha entre eles leva em conta função renal, interação medicamentosa e disponibilidade. Biópsia não é mandatório para decidir terapia quando há cirrose clínica/eco e parâmetros laboratoriais compatíveis; já a conduta expectante é inadequada perante replicação viral significativa e sinais de descompensação (ascite, hipoalbuminemia, INR alterado). Além disso, ao iniciar antiviral, pense concomitantemente em avaliação para transplante em pacientes com Child-Pugh B/C, rastreio semestral de carcinoma hepatocelular e manejo das complicações da cirrose (triagem de varizes, profilaxia de SBP, controle de ascite e albumina quando indicado).

Alternativa A: INCORRETA. Tratar como portador inativo seria um erro de conceito: portador inativo tem HBsAg positivo, DNA baixo (<2.000 UI/mL), ALT normal e sem sinais de fibrose/cirrose. Neste caso há HBeAg reativo, DNA de 2,2 × 10⁵ UI/mL (replicação ativa), ALT e AST elevadas e sinais clínicos/ecográficos de cirrose com ascite e hipoalbuminemia. Ou seja, não é portador inativo e não se observa sem tratamento.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar tratamento antiviral com entecavir é a melhor conduta inicial. O paciente apresenta replicação viral alta e evidência clínica de doença hepática avançada (Child‑Pugh B, ascite, hipoalbuminemia, INR prolongado). Nesses casos, a indicação é iniciar terapia antiviral independente dos níveis de transaminases, pois a supressão viral melhora prognóstico hepático. Entecavir é um dos fármacos de primeira linha; com creatinina normal, é opção adequada. Paralelamente, devem-se iniciar medidas de suporte: rastreamento de HCC a cada 6 meses, avaliação para endoscopia de varizes e considerar avaliação por equipe de transplante se houver piora.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar biópsia hepática obrigatória antes do tratamento não procede aqui. A biópsia pode ajudar em casos de dúvida diagnóstica ou discordância entre exames não invasivos, mas quando há sinais clínicos/ecográficos de cirrose e replicação viral significativa, a decisão terapêutica é baseada nesses achados — não se exige biópsia antes de iniciar antiviral. Além disso, em hepatopatas avançados a biópsia pode ser arriscada.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar que só trate se evoluir para cirrose ou HCC é perigoso e não concorda com a prática correta. O paciente já apresenta sinais de descompensação e replicação viral ativa; postergar o antiviral aumenta risco de piora da função hepática e mortalidade. Portanto, não se deve adotar expectativa vigilante nesse cenário.

Resposta: Alternativa B