Dica do autor: Na nefropatia do refluxo o objetivo clínico é tanto identificar cicatrizes corticais quanto quantificar quanto cada rim contribui para a função renal total. Para avaliar função renal por unidade (função diferencial) usamos exames funcionais de imagem. A cintigrafia dinâmica com DTPA (agente glomerular) ou MAG3 (agente tubular) permite medir a captação, a depuração e o tempo de trânsito do radiotraçador, fornecendo percentuais de função renal relativa e informação sobre perfusão e drenagem. O MAG3 é mais sensível em rins com função deprimida, enquanto o DTPA reflete mais diretamente o clearance glomerular. Já a cintigrafia com DMSA é excelente para mapear cicatrizes corticais estáveis (imagem estática), mas, quando a pergunta foca na função do rim, o renograma dinâmico com DTPA/MAG3 é o exame de escolha porque quantifica a participação do rim no trabalho excretor global e avalia também obstrução ou retenção. Em resumo: para “bater o olho e saber” quanto o rim comprometido ainda funciona, vá de renograma dinâmico (DTPA/MAG3); para ver cicatriz cortical detalhada, a DMSA é superior.

Alternativa A: CORRETA. A cintigrafia renal com DTPA ou MAG3 é o método funcional indicado para avaliar função diferencial de cada rim. Esses agentes radioativos permitem calcular a fração de função renal relativa (percentual de função do rim direito x esquerdo), além de fornecer dados de perfusão e eliminação. MAG3 é preferível em rins com função reduzida por fornecer melhor captação tubular e contornar limitações do DTPA em baixas taxas de filtração; DTPA, por sua vez, é útil quando se quer uma estimativa mais próxima do clearance glomerular. Para a investigação de nefropatia por refluxo, onde frequentemente há perda focal de parênquima e redução da função renal unilateral, o renograma dinâmico é o exame que responde diretamente à pergunta “quanto esse rim ainda faz de trabalho?”.

Alternativa B: INCORRETA. A relação proteína/creatinina urinária é um marcador de proteinúria e serve para quantificar perda proteica (p.ex. identificar proteinúria nefrótica quando >3,5 g/dia aproximado ou relação >2 em unidades específicas), mas não informa função renal por rim nem distingue unilateralidade. Além disso, refluxo cicatricial costuma causar perda de parênquima e redução de função sem necessariamente gerar proteinúria significativa; assim, esse dado é pouco útil para avaliar a função de um rim acometido isoladamente.

Alternativa C: INCORRETA. A uretrocistografia miccional (VCUG) é o exame padrão-ouro para diagnosticar e graduar o refluxo vesicoureteral: mostra refluxo, sua lateralidade e grau, e eventuais anomalias da uretra. Contudo, é um exame anatômico e dinâmico do trânsito vesicoureteral, não um exame de função renal. Ele não quantifica quanto cada rim contribui para a função global; portanto, não responde à pergunta sobre a função do rim afetado.

Alternativa D: INCORRETA. A ultrassonografia renal é excelente como exame inicial: é não invasiva, avalia tamanho renal, espessura cortical, presença de cicatrizes grosseiras, dilatação do sistema coletor e acha alterações estruturais. Porém, sua sensibilidade para detectar cicatrizes corticais pequenas é limitada e ela não quantifica função diferencial com precisão. Pode levantar suspeita de rim atrófico, mas não substitui um renograma quando a dúvida é funcional.

Alternativa E: INCORRETA. O clearance de creatinina (ou a taxa de filtração estimada pela creatinina) avalia a função renal global do paciente, não a função de cada rim separadamente. Em nefropatia de refluxo frequentemente há acometimento unilateral que pode passar despercebido quando se olha só para a função renal total. Portanto, o clearance é uma medida importante na avaliação geral, mas não é o melhor exame para investigar a função de um rim afetado isoladamente.

Resposta: Alternativa A