Dica do autor: A questão cobra a diferenciação entre gamopatia monoclonal de significado indeterminado, mieloma múltiplo assintomático e mieloma múltiplo sintomático. O raciocínio deve começar por dois dados: a quantidade de proteína monoclonal e a porcentagem de plasmócitos clonais na medula óssea. A gamopatia monoclonal de significado indeterminado, ou MGUS, geralmente tem proteína monoclonal sérica menor que 3 g/dL, plasmócitos clonais na medula óssea abaixo de 10% e ausência de lesão de órgão-alvo. Já o mieloma múltiplo assintomático, também chamado de smoldering myeloma, é caracterizado por proteína monoclonal sérica igual ou maior que 3 g/dL e/ou plasmócitos clonais na medula óssea iguais ou maiores que 10%, desde que não haja eventos definidores de mieloma. Esses eventos incluem os achados do mnemônico CRAB: hipercalcemia, insuficiência renal, anemia e lesões ósseas. Atualmente, também se reconhece mieloma múltiplo mesmo sem CRAB quando há biomarcadores de alto risco, como plasmócitos clonais na medula óssea em proporção igual ou maior que 60%, relação de cadeias leves livres envolvida/não envolvida igual ou maior que 100, ou mais de uma lesão focal em ressonância magnética. No caso, há pico monoclonal ≥ 30 g/L, ou seja, ≥ 3 g/dL, e plasmócitos clonais ≥ 10%, mas cálcio e creatinina normais, sem descrição de anemia, lesões ósseas ou biomarcadores definidores de mieloma. Assim, o melhor diagnóstico é mieloma múltiplo assintomático.

Alternativa A: INCORRETA. Doença de Paget é uma doença óssea caracterizada por remodelamento ósseo desorganizado, podendo cursar com dor óssea, deformidades, aumento de fosfatase alcalina e alterações radiográficas típicas. Ela não é definida por pico monoclonal na eletroforese de proteínas nem por aumento de plasmócitos clonais na medula óssea. Portanto, não explica o achado hematológico descrito.

Alternativa B: INCORRETA. O mieloma não secretor é uma forma de mieloma múltiplo em que não se identifica proteína monoclonal mensurável no soro ou na urina pelos métodos habituais. Isso contraria diretamente o enunciado, que informa um pico monoclonal ≥ 30 g/L na eletroforese de proteínas séricas. Além disso, para mieloma múltiplo ativo, seria necessário demonstrar lesão de órgão-alvo ou algum biomarcador definidor, o que não foi apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. A gamopatia monoclonal de significado indeterminado não é a melhor classificação, porque o paciente já ultrapassa critérios compatíveis com MGUS. Em geral, na MGUS, o componente monoclonal sérico é menor que 3 g/dL e os plasmócitos clonais na medula óssea são menores que 10%, sem lesão de órgão-alvo. Neste caso, há pico monoclonal ≥ 3 g/dL e plasmócitos clonais ≥ 10%, o que desloca o diagnóstico para mieloma assintomático.

Alternativa D: CORRETA. O diagnóstico mais adequado é mieloma múltiplo assintomático, também chamado de smoldering myeloma. O paciente apresenta pico monoclonal ≥ 30 g/L, equivalente a ≥ 3 g/dL, e plasmócitos clonais na medula óssea ≥ 10%. Entretanto, não há comprometimento de órgão-alvo descrito, como hipercalcemia ou insuficiência renal, e também não há menção a anemia, lesões ósseas ou biomarcadores definidores de mieloma ativo, como plasmócitos clonais ≥ 60%. Por isso, mesmo considerando a atualização dos critérios diagnósticos, a alternativa mais correta é mieloma assintomático.

Resposta: Alternativa D