Dica do autor: A fístula do coto duodenal é uma das complicações mais temidas e desafiadoras no pós-operatório de gastrectomia subtotal, especialmente em reconstruções do tipo Billroth II. Sua ocorrência geralmente está associada à tensão excessiva no coto duodenal, problemas de vascularização ou fragilidade da sutura, levando ao extravasamento de conteúdo duodenal. Esse conteúdo bilioso pode causar peritonite química, formação de coleções líquidas e sepse.
A conexão entre ciclo básico (fisiopatologia da cicatrização e perfuração) e clínico (diagnóstico e manejo) é crucial aqui. A identificação precoce da fístula é baseada em sinais clínicos, como taquicardia persistente, dor abdominal e drenagem biliosa pelo dreno. O diagnóstico é complementado por tomografia abdominal, que evidencia coleções peri-duodenais ou extravasamento de contraste.
No manejo, a conduta ideal depende da estabilidade clínica do paciente e do grau de contaminação. Pacientes estáveis, como no caso apresentado, podem ser manejados inicialmente com drenagem percutânea guiada por imagem e antibioticoterapia de amplo espectro, evitando reoperações desnecessárias.

Alternativa A: INCORRETA. A reabordagem cirúrgica imediata é reservada para casos de instabilidade hemodinâmica ou peritonite difusa que não respondem ao manejo conservador. Neste caso, a paciente está estável, e a tomografia demonstra coleções localizadas, o que torna a drenagem percutânea mais indicada como primeira linha.

Alternativa B: INCORRETA. A observação clínica isolada, mesmo com antibioticoterapia, não é suficiente para tratar a fístula do coto duodenal. A presença de coleções líquidas identificadas na tomografia exige drenagem, seja percutânea ou cirúrgica, para evitar a progressão da contaminação e sepse.

Alternativa C: INCORRETA. A colocação de endoprótese duodenal tem um papel limitado no manejo de fístulas pós-operatórias e é mais comumente indicada em casos de estenose ou obstrução duodenal. Ela não resolveria adequadamente a drenagem de coleções presentes neste caso.

Alternativa D: CORRETA. A drenagem percutânea guiada por imagem, associada à antibioticoterapia de amplo espectro, é a abordagem mais apropriada para pacientes estáveis com fístula do coto duodenal. Essa conduta permite o controle inicial da infecção e evita complicações maiores, como peritonite difusa ou sepse descontrolada. O acompanhamento rigoroso deve ser mantido para avaliar a evolução e considerar reabordagem cirúrgica caso não haja melhora.

Alternativa E: INCORRETA. A clipagem endoscópica pode ser útil para pequenas fístulas em locais de sutura anastomótica, mas tem pouco impacto no fechamento de fístulas do coto duodenal, que geralmente têm maior calibre e extravasamento significativo. Além disso, não resolve as coleções líquidas identificadas na tomografia.

Resposta Correta: Alternativa D.

Referências:
Ano 1 - Cirurgia III: Câncer Gástrico.
Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 20th ed., 2019.
Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5th edition).