Nível de dificuldade: Intermediário.
Dica do professor: A dor em membros não é considerada uma doença, pois não traz dano em estruturas e não tem processo inflamatório, apesar de causar dor intensa nas pernas, principalmente à noite ou final da tarde. É importante, para que seja considerada uma condição benigna, que a criança acorde muito bem no dia seguinte, sem dor e sem mancar e não tenha febre ou inchaço nas juntas e ocorram períodos livres de dor. Seu diagnóstico é de exclusão e é necessária a realização de exames complementares para excluir o diagnóstico de outras doenças normais. Embora a doença tenha caráter benigno, ela deve ser tratada a fim de tranquilizar os familiares, reduzir a possibilidade da cronificação da dor na vida adulta, mas principalmente para combater a dor e aliviar o sofrimento da criança acometida.
Alternativa A: Correta. Existem muitos diagnósticos diferenciais para a dor em membros, como doenças ortopédicas (osteocondrites), doenças colágenas-vasculares (febre reumática, artrites crônicas), doenças infecciosas (artrite séptica, ostemioletite, miosite viral aguda), neoplasias (leucemias, linfoma), doenças hematológicas (doença falciforme), distúrbios endocrinológicos (hipo e hipertireoidismo), nutricionais (hipervitaminose A), dentre outras. A “dor de crescimento” ocorre em crianças na fase de crescimento, comprometendo membros inferiores; é extra-articular e intermitente; incide mais no final da tarde ou início da noite, e pode intercalar períodos remissivos que duram até dias, semanas ou meses; melhora com massagem manual ou uso de anti-inflamatórios, analgésicos não opioides e desaparecem espontaneamente após o término do crescimento e seu diagnóstico é de exclusão.
Alternativa B: Correta. A anamnese e o exame físico são essenciais na investigação, cabendo aos exames complementares confirmar alguns diagnósticos ou afastar outros. Na colheita da história clinica é importante caracterizar a localização da dor, duração, frequência, ritmo, padrão, intensidade, fatores de agravamento e de alívio, manifestações sistémicas (perda de peso, febre, inapetência), alteração no comportamento da criança, questionar o efeito das medidas farmacológicas e não farmacológicas, bem como antecedentes pessoais e familiares de relevo. A rotina laboratorial mínima deve constar de hemograma completo, proteínas de fase aguda (VHS, ferritina, proteína C reativa), elementos anormais e sedimento urinário (EAS), além de exame parasitológico de fezes.
Alternativa C: Incorreta. A miosite aguda viral é uma síndrome músculo-esquelética que surge com dor muscular e fraqueza, afetando principalmente as panturrilhas, de crianças em idade pré escolar e escolar. É precedida de pródromo febril de afecção respiratória sazonal, predominante em meninos, com caráter autolimitado. Na maioria dos casos, um diagnóstico clínico de miosite viral aguda pode ser feito em um paciente com histórico de uma infecção viral anterior. Testes de laboratório para descartar a presença de rabdomiólise devem ser realizados para que os pacientes possam ser tratados adequadamente. A avaliação diagnóstica da rabdomiólise deve incluir testes para CPK. A biópsia muscular não é indicada no cenário de suspeita de miosite viral, pois não há achados diagnósticos específicos. Exames de imagem mais complexos como o ultrassom e a ressonância magnética, poderiam contribuir com a elucidação diagnóstica, mas a sua relação custo-benefício é questionável.
Alternativa D: Correta. Uma anamnese e exame físico exaustivos são essenciais e muitas vezes suficientes. A necessidade de meios complementares de diagnóstico deve ser sempre avaliada caso a caso e orientada segundo a suspeita clínica de determinada patologia. Se considerados isoladamente, alguns marcadores como FAN e FR são inespecíficos e podem ser positivos em pacientes saudáveis e não dão diagnóstico de doença reumática. Para fechar critérios diagnósticos de lúpus, por exemplo, são necessários 4 dos 11 critérios: rash malar; rash discoide; fotossensibilidade; úlceras orais; serosite; artrite; alterações renais; alterações neurológicas; alterações hematológicas; alterações imunológicas; anticorpo antinucleares (título anormal de FAN). Por isso, frente a um FAN/FR positivos, devemos correlacionar com a história clínica do paciente e, se necessário, a avaliação do reumatologista pediátrico pode ser solicitada para afastar ou ampliar a investigação de uma doença reumática.
Resposta correta, letra C.