Dica do autor: A insônia é uma queixa frequente em pacientes com transtornos psiquiátricos, especialmente naqueles com história de transtorno depressivo maior, mesmo quando em remissão parcial. No entanto, em pacientes oncológicos, como no caso apresentado, outros fatores também precisam ser considerados – como os efeitos adversos do tratamento quimioterápico e, particularmente, as interações medicamentosas com o tamoxifeno. O tamoxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio amplamente metabolizado pelo CYP2D6, uma via enzimática importante para sua conversão em endoxifeno, seu metabólito ativo. Fármacos que inibem essa enzima podem reduzir sua eficácia, impactando negativamente no prognóstico oncológico. Assim, é fundamental que a escolha do hipnótico leve em consideração segurança, perfil de interação medicamentosa e características clínicas da paciente, como idade e comorbidades. Além disso, opta-se preferencialmente por fármacos que tenham efeito sedativo noturno com baixo risco de efeitos colaterais, sobretudo em idosos, evitando medicações com ação anticolinérgica intensa ou risco metabólico elevado.

Alternativa A: CORRETA. O zolpidem é um hipnótico não benzodiazepínico que atua como agonista seletivo dos receptores GABA-A, especificamente nas subunidades alfa-1. Apresenta um perfil de segurança favorável em idosos, com baixo risco de interação com o tamoxifeno, uma vez que não inibe o CYP2D6. Além disso, seu início de ação é rápido e sua meia-vida curta, o que ajuda nos casos de dificuldade de iniciar o sono, como relatado pela paciente. Deve ser prescrito com cautela em idosos por risco de quedas, mas quando usado corretamente, em dose adequada e por período curto, é uma escolha segura e eficaz.

Alternativa B: INCORRETA. A amitriptilina, apesar de ter efeito sedativo importante e algum benefício em casos de dor crônica, possui potente ação anticolinérgica, o que é indesejável em idosos, pois pode provocar confusão mental, constipação, retenção urinária e queda de pressão. Além disso, é um potente inibidor do CYP2D6, o que poderia comprometer o metabolismo do tamoxifeno, reduzindo sua eficácia terapêutica. Dessa forma, seu uso nessa paciente não é recomendado.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a mirtazapina seja um antidepressivo com ação sedativa significativa, especialmente em doses baixas, e tenha perfil cardiovascular relativamente seguro, também apresenta algum grau de inibição do CYP2D6. Além disso, é uma medicação que tende a aumentar o apetite e causar ganho de peso, o que pode ser indesejado em pacientes oncológicos. Assim, não é a melhor escolha para esta paciente, especialmente considerando a interação potencial com o tamoxifeno.

Alternativa D: INCORRETA. A quetiapina, apesar de seu efeito sedativo, não deve ser usada como primeira linha para tratamento da insônia, sobretudo em pacientes sem comorbidades psiquiátricas ativas que justifiquem seu uso. Além disso, possui risco de efeitos metabólicos adversos (como dislipidemia e ganho de peso) e prolongamento do QT, o que é ainda mais preocupante em pacientes idosos e oncológicos. Portanto, não é uma opção apropriada nesse contexto clínico.

Alternativa E: INCORRETA. A melatonina é, de fato, segura em idosos e tem um bom perfil de tolerabilidade. No entanto, sua eficácia em casos de insônia mais grave ou relacionada ao contexto oncológico é limitada. Além disso, o quadro da paciente é mais complexo, com dificuldade de iniciar o sono e despertares noturnos frequentes, o que requer uma medicação mais potente e de ação hipnótica comprovada, como o zolpidem. Assim, a melatonina não é a melhor escolha neste caso.

Resposta: Alternativa A

Referências

• Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. 13ª ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• Hilal-Dandan, R.; Brunton, L. L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• Katzung, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 15ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.
• Rang, H. P. et al. Farmacologia. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.