Dica do autor: a Tetralogia de Fallot é uma malformação complexa caracterizada por quatro elementos principais: 1) comunicação interventricular (CIV); 2) estenose da via de saída do ventrículo direito (estenose infundibular ou da valva pulmonar); 3) aorta sobreposta ou desviada (dextroposição); e 4) hipertrofia do ventrículo direito. Do ponto de vista embriológico, a principal falha que leva a esse conjunto de anomalias está na formação e rotação assimétrica das cristas bulbares, também chamadas de cristas troncoconais. Essas estruturas são projeções mesenquimais que crescem em espiral dentro do cone e tronco arterial e, ao se fundirem, formam o septo aórtico-pulmonar, separando a aorta e o tronco pulmonar e colaborando na porção membranosa do septo interventricular. Na Tetralogia de Fallot, há uma fusão mal posicionada e anteriorizada do septo infundibular (derivado das cristas bulbares), levando à obstrução da via de saída do ventrículo direito e ao desvio da aorta para cima da CIV. Por isso, o defeito primário é o desvio do septo infundibular, diretamente ligado às cristas bulbares.

Alternativa A: INCORRETA. Os coxins endocárdicos têm papel fundamental na formação do septo atrioventricular e das válvulas mitral e tricúspide, além de participarem da porção membranosa do septo interventricular. No entanto, não participam da formação do septo infundibular nem da separação das vias de saída do coração. Portanto, estão indiretamente envolvidos, mas não são a estrutura embriológica primária afetada na Tetralogia de Fallot.

Alternativa B: CORRETA. As cristas bulbares (também chamadas de cristas troncoconais) são projeções mesenquimais do cone e tronco arterioso que se fundem em espiral para formar o septo aórtico-pulmonar. Quando essa fusão ocorre de forma desviada ou assimétrica, especialmente com desvio anterior do septo infundibular, surge o quadro anatômico típico da Tetralogia de Fallot. Essa é, portanto, a estrutura embriológica central relacionada à fisiopatologia da doença. Alternativa correta.

Alternativa C: INCORRETA. O septo interatrial é responsável por dividir os átrios e formar estruturas como o forame oval. Ele não participa da formação da via de saída ventricular, nem influencia na rotação das cristas bulbares. Assim, sua menção aqui está fora do escopo embriológico da Tetralogia de Fallot.

Alternativa D: INCORRETA. Os músculos papilares são derivados de trabéculas miocárdicas e estão relacionados ao suporte das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide), através das cordas tendíneas. Não participam da septação do coração nem da formação das vias de saída, sendo irrelevantes para o mecanismo embriológico da T4F.

Alternativa E: INCORRETA. As cordas tendíneas são estruturas fibrosas que evitam o prolapso das valvas atrioventriculares durante a sístole, ancorando as cúspides aos músculos papilares. Embora importantes para a função valvar, não têm qualquer envolvimento com a formação do septo infundibular nem das grandes artérias, tornando essa alternativa incorreta.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.