Dica do autor: O nó sinoatrial (SA) é responsável por iniciar o impulso elétrico que comanda o batimento cardíaco, graças à sua capacidade de despolarização espontânea durante a fase 4 do potencial de ação. Essa automaticidade é regulada pelo sistema nervoso autônomo: 

• O sistema simpático (via receptores β1-adrenérgicos) aumenta a frequência cardíaca ao elevar os níveis de AMPc, que por sua vez aumenta a abertura dos canais HCN, acelerando a corrente funny (If) e encurtando a fase 4.
• O sistema parassimpático (via nervo vago e receptores muscarínicos M2) reduz a frequência cardíaca por dois mecanismos principais:

1. Diminui o AMPc, reduzindo a corrente If e tornando a despolarização mais lenta;
2. Abre canais de potássio (IKACh), hiperpolarizando a membrana e tornando mais difícil alcançar o limiar.

Essa ação parassimpática reduz a inclinação da fase 4, atrasando a geração do próximo potencial de ação, o que resulta em bradicardia sinusal, como no caso apresentado — um paciente com ritmo sinusal, PR levemente prolongado, e frequência de 52 bpm, sem sinais de bloqueio completo.

Alternativa A: INCORRETA. A hiperativação simpática geralmente aumenta a frequência cardíaca, e o sistema de Purkinje não é marcapasso primário. Além disso, a ativação do sistema de Purkinje não reduz a frequência do nó SA.

Alternativa B: INCORRETA. A diminuição do cálcio extracelular pode alterar a excitabilidade celular, mas não é um mecanismo comum ou primário de regulação da fase 0 ou da frequência cardíaca em repouso. A fase 0 nas células do NSA é mediada por canais de cálcio tipo L, mas essa alteração não explica clinicamente uma bradicardia sinusal com ECG normal.

Alternativa C: INCORRETA. O nó atrioventricular (AV) só assume como marcapasso se houver falha no nó SA, o que não é o caso aqui (o paciente tem ritmo sinusal). Além disso, o ritmo nodal é mais lento, e não promove contrações ventriculares precoces nem taquicardia.

Alternativa D: CORRETA. O estímulo parassimpático aumentado (geralmente mediado pelo nervo vago) reduz a inclinação da fase 4 nas células do nó SA, atrasando o limiar de despolarização e, portanto, diminuindo a frequência cardíaca. Isso é exatamente o que se observa nesse paciente com bradicardia sinusal leve.

Alternativa E: INCORRETA. O aumento da corrente If nos canais HCN do nó SA acelera a despolarização, o que levaria a taquicardia, e não ao bloqueio AV funcional. Além disso, a questão fala de bradicardia sinusal, não de disfunção atrioventricular.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• LILLY, Leonard S. Patologia cardiovascular de Lilly. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.

• TARNAVSKY, Ovidiu A. et al. Eletrofisiologia clínica: uma abordagem prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2020.

• ZUGAIB, Marcelo. Cardiologia: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Manole, 2019.