Dica do autor: A leishmaniose cutânea difusa é uma forma clínica rara e grave da leishmaniose tegumentar, caracterizada por múltiplas lesões cutâneas não ulceradas, simétricas, ricas em parasitas e associada a uma resposta imune celular comprometida. Nesses casos, a falha terapêutica com antimoniais pentavalentes, como o Glucantime, é comum, e torna-se necessário recorrer a medicamentos de segunda linha. A pentamidina é uma das principais opções nesses casos. Seu mecanismo de ação ainda não está totalmente esclarecido, mas estudos indicam que envolve a interferência na captação de poliaminas, substâncias essenciais para a sobrevivência e multiplicação do Leishmania spp., além de possíveis efeitos nos canais iônicos da membrana celular do parasita. Clinicamente, a pentamidina é administrada por via parenteral (IM ou IV) e apresenta um perfil de toxicidade que exige monitoramento rigoroso, destacando-se os riscos de hipoglicemia (aguda ou tardia), hipotensão, toxicidade pancreática, nefropatia e arritmias cardíacas. Por esses motivos, é reservada para casos específicos e refratários, como na leishmaniose cutânea difusa.

Alternativa A: CORRETA. A pentamidina é um fármaco de segunda linha indicado para formas refratárias ou graves da leishmaniose cutânea, como a forma difusa, que cursa com baixa resposta imune celular. Seu mecanismo de ação envolve interferência na captação de poliaminas e canais iônicos, com consequente prejuízo ao metabolismo do parasita. Os efeitos adversos mais importantes incluem hipoglicemia, hipotensão, toxicidade pancreática e renal, o que requer uso hospitalar e monitoramento.

Alternativa B: INCORRETA. A miltefosina é um fármaco oral com ação leishmanicida, atuando por disfunção mitocondrial e apoptose. Apesar de ser eficaz em algumas formas de leishmaniose cutânea e visceral, não é a droga mais indicada para formas difusas e refratárias, como a apresentada no caso. Além disso, não está amplamente disponível no Brasil e tem alto risco teratogênico, o que impõe limitações adicionais.

Alternativa C: INCORRETA. O benznidazol é utilizado exclusivamente para o tratamento da doença de Chagas, atuando por formação de radicais livres que danificam o DNA do Trypanosoma cruzi. Não possui eficácia contra o Leishmania spp. e não é utilizado no tratamento da leishmaniose, seja em qualquer forma clínica.

Alternativa D: INCORRETA. A anfotericina B desoxicolato possui ação antileishmania, sendo usada em casos graves ou refratários de leishmaniose visceral, mas não é a primeira opção para leishmaniose cutânea difusa. Além disso, essa formulação apresenta alta nefrotoxicidade, o que a torna menos favorável frente a outras opções mais seguras ou direcionadas para formas cutâneas específicas.

Alternativa E: INCORRETA. A paromomicina é um aminoglicosídeo utilizado em alguns protocolos para leishmaniose cutânea localizada, e também em formas viscerais em outros países. Atua por inibição da síntese proteica, mas não é indicada para formas difusas ou refratárias, como a apresentada na paciente do caso clínico.

Resposta correta: Alternativa A.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.