Dica do autor: O uso de benzodiazepínicos no manejo da insônia deve ser criterioso e altamente individualizado, principalmente em razão dos efeitos adversos associados, como sedação residual, prejuízo cognitivo, risco de quedas e dependência. Esses fármacos diferem entre si quanto à meia-vida, potência ansiolítica, hipnótica e efeitos colaterais. Assim, é fundamental adequar o tipo e o tempo de ação da medicação ao perfil clínico de cada paciente. Nos idosos, por exemplo, o uso de benzodiazepínicos deve ser evitado sempre que possível, especialmente quando há comorbidades como glaucoma de ângulo fechado ou queixas de desequilíbrio. Além disso, o zolpidem, embora seja um hipnótico “não benzodiazepínico”, compartilha a ação nos receptores GABA-A e tem menor risco de prejuízo cognitivo, sendo preferido em alguns contextos. Por fim, a escolha da medicação deve considerar também os sintomas associados, como ansiedade ou estresse, podendo-se utilizar medicamentos com perfil sedativo e menor impacto na função cognitiva, como o temazepam em pacientes saudáveis, e evitar substâncias com efeitos anticolinérgicos ou riscos oculares.

Alternativa A: INCORRETA. A proposta de zolpidem para o paciente A até poderia ser considerada adequada, já que ele é saudável, com insônia de manutenção, e não apresenta contraindicações – mas o restante da conduta torna a alternativa inválida. A prescrição de clonazepam para a paciente B é inapropriada, pois este benzodiazepínico possui longa meia-vida e está contraindicado em idosos com risco de quedas e comorbidades oculares como glaucoma de ângulo fechado. Já em relação ao paciente C, evitar medicação e sugerir reavaliação neurológica seria um exagero, já que os testes de triagem cognitiva estão normais e os lapsos são compatíveis com estresse ocupacional e insônia inicial. Uma abordagem mais direcionada à queixa do sono seria preferível.

Alternativa B: INCORRETA. O diazepam para o paciente A não é uma boa escolha: possui meia-vida muito longa, com acúmulo e risco de sedação diurna, não sendo o ideal para insônia de manutenção. A indicação de quetiapina em dose hipnótica para a paciente B também é inadequada, uma vez que não é indicada como primeira linha para insônia, especialmente em idosos, devido ao risco de efeitos metabólicos, sedação excessiva e hipotensão postural. A mirtazapina para o paciente C até poderia fazer sentido, já que possui ação sedativa, mas seu uso deve ser ponderado, já que há risco de ganho de peso e o paciente não apresenta sintomas depressivos.

Alternativa C: INCORRETA. A prescrição de lorazepam para a paciente B, ainda que em baixa dose, é contraindicada, pois benzodiazepínicos podem precipitar crises de glaucoma de ângulo fechado e agravar quadros de desequilíbrio em idosos. A sugestão de psicoterapia para o paciente C é bem-vinda, mas a prescrição de alprazolam para o paciente A é problemática: trata-se de um benzodiazepínico com alta potência ansiolítica e alto risco de dependência, além de não ser o mais adequado para insônia de manutenção.

Alternativa D: CORRETA. A escolha de temazepam para o paciente A é acertada: trata-se de um benzodiazepínico com meia-vida intermediária, adequado para insônia de manutenção, com menor risco de sedação residual e pouco acúmulo no organismo. A evitação de benzodiazepínicos na paciente B está absolutamente correta, considerando o glaucoma de ângulo fechado e os episódios de desequilíbrio. Já o uso de alprazolam para o paciente C, embora normalmente deva ser usado com cautela, pode ser justificado de forma pontual se a insônia inicial estiver fortemente relacionada ao estresse e ansiedade, como no caso descrito. Contudo, deve ser prescrito em baixas doses e por tempo limitado, com acompanhamento rigoroso.

Alternativa E: INCORRETA. A melatonina para o paciente A pode ter algum efeito em distúrbios do ritmo circadiano, mas não é eficaz como monoterapia para insônia de manutenção. A prometazina para a paciente B é inadequada: embora tenha efeito sedativo, é um anti-histamínico com ação anticolinérgica intensa, o que pode piorar confusão, sedação e risco de quedas em idosos, além de exacerbar glaucoma. O zolpidem para o paciente C não é ideal para insônia inicial associada a estresse e lapsos de memória, pois o risco de amnésia anterógrada pode preocupar ainda mais o paciente.

Resposta: Alternativa D

Referências

• Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. 13ª ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• Hilal-Dandan, R.; Brunton, L. L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• Katzung, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 15ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.
• Rang, H. P. et al. Farmacologia. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.