Dica do autor: a hipercalcemia associada à sarcoidose é um tema clássico e bastante cobrado. O ponto central é entender que se trata de uma hipercalcemia PTH-independente. Nos granulomas sarcoidóticos, os macrófagos ativados expressam a enzima 1-alfa-hidroxilase, que converte 25-hidroxivitamina D em 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) de forma extrarrenal e não regulada pelo PTH. O aumento do calcitriol eleva a absorção intestinal de cálcio e contribui para maior reabsorção óssea, levando à hipercalcemia e, muitas vezes, hipercalciúria. Por isso, o padrão laboratorial típico é cálcio alto, PTH suprimido e 1,25(OH)₂D elevado, exatamente como no caso descrito. A linfonodomegalia hilar bilateral reforça o diagnóstico de sarcoidose como causa de fundo.

Alternativa A: CORRETA. Esse é o mecanismo fisiopatológico clássico da hipercalcemia na sarcoidose. Os macrófagos dos granulomas produzem 1,25-dihidroxivitamina D de forma autônoma, aumentando a absorção intestinal de cálcio. Isso explica perfeitamente o conjunto: hipercalcemia + PTH baixo + calcitriol alto.

Alternativa B: INCORRETA. Granulomas não secretam PTH. Na verdade, na hipercalcemia da sarcoidose ocorre supressão do PTH por feedback negativo. Se o PTH estivesse alto, pensaríamos em hiperparatireoidismo primário.

Alternativa C: INCORRETA. A calcitonina reduz o cálcio sérico ao inibir osteoclastos. Além disso, não é produzida por granulomas. Sua secreção ectópica não é mecanismo reconhecido de hipercalcemia na sarcoidose.

Alternativa D: INCORRETA. Prostaglandinas podem participar de processos inflamatórios e até influenciar remodelação óssea, mas não são o principal mecanismo da hipercalcemia na sarcoidose. O achado de calcitriol elevado direciona claramente para a via da vitamina D.

Alternativa E: INCORRETA. A ativação de osteoclastos não depende de linfócitos CD8+ nesse contexto. A hipercalcemia da sarcoidose é predominantemente mediada por aumento de vitamina D ativa, e não por um mecanismo osteoclástico imune específico.

Resposta correta: Alternativa A