Dica do autor: No ECG, as derivações dos membros (D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF) analisam o plano frontal, enquanto as derivações precordiais (V1 a V6) exploram o plano horizontal do coração, captando informações das regiões anterior, septal, lateral e posterior do ventrículo esquerdo.

A posição correta dos eletrodos precordiais é essencial para uma representação fiel da despolarização ventricular, especialmente nos diagnósticos de:

• Bloqueios de ramo,
• Sobrecargas ventriculares,
• Infartos de parede anterior ou septal.

V1 e V2 devem ser posicionados no quarto espaço intercostal, à direita e à esquerda do esterno, respectivamente. Quando esses eletrodos são colocados acima dessa posição (ex: segundo espaço intercostal), a morfologia do QRS pode se alterar significativamente, pois a projeção vetorial da despolarização muda em relação ao ponto de registro. Isso pode simular padrões patológicos, como bloqueio de ramo direito (BRD), especialmente quando se observa uma morfologia rSR’ em V1.

Portanto, a correta colocação dos eletrodos é fundamental para evitar falsos diagnósticos, e deve ser sempre verificada quando há dúvida sobre padrões de condução anormais.

Fonte: Acervo Sanar.

Alternativa A: INCORRETA. As derivações precordiais têm papel fundamental na análise do QRS, pois mostram a propagação da atividade elétrica no plano horizontal. Alterações no posicionamento dos eletrodos precordiais — especialmente V1 e V2 — interferem significativamente na morfologia do QRS, podendo levar a erros diagnósticos. A afirmação ignora essa relevância e está incorreta.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a posição incorreta de V1 e V2 possa realmente diminuir a sensibilidade para detectar sobrecarga de ventrículo direito, o erro não se restringe a isso. A modificação da posição dos eletrodos pode sim simular bloqueios de ramo, especialmente quando colocados em níveis mais altos do tórax, o que impacta diretamente a visualização da despolarização septal e anterior.

Alternativa C: CORRETA. Quando os eletrodos de V1 e V2 são posicionados no segundo espaço intercostal, ocorre um deslocamento cranial da captação elétrica, que altera a visão da despolarização septal e anterior. Isso pode simular um bloqueio de ramo direito, ao produzir um padrão rSR’ em V1 — um dos critérios clássicos para esse diagnóstico. Contudo, trata-se de um artefato técnico, não de um distúrbio de condução real. Essa alternativa reconhece corretamente a relação entre a posição dos eletrodos e a alteração morfológica do QRS, sendo a mais apropriada.

Alternativa D: INCORRETA. A pré-excitação septal, como ocorre na síndrome de Wolff-Parkinson-White, é caracterizada por onda delta, intervalo PR encurtado e alterações específicas da condução atrioventricular. O padrão rSR’ em V1, isolado e dependente da posição dos eletrodos, não representa pré-excitação. A alternativa mistura conceitos distintos e está errada.

Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico de bloqueio completo do ramo direito exige critérios rigorosos, como:

• QRS ≥ 120 ms,
• Morfologia rSR’ em V1,
• Onda S ampla em D1 e V6.

No caso descrito, o padrão rSR’ em V1 pode ser apenas reflexo da posição incorreta dos eletrodos, e não configura diagnóstico definitivo de BRD. Portanto, a posição dos eletrodos precisa estar correta antes de confirmar esse diagnóstico.

Resposta correta: Alternativa C

Referências bibliográficas:

• GOLDBERGER, Ary L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9ª ed. Elsevier, 2018.
• MARCO, Carlos Antonio. Eletrocardiografia Clínica. 2ª ed. Atheneu, 2020.
• MARTINS, Wanderley. Eletrocardiograma: Interpretação Clínica. 7ª ed. Atheneu, 2022.
• CHOU, Tung. Electrocardiography in Clinical Practice. 6ª ed. Saunders, 2008.