Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Segundo o Uptodate, a hipercalcemia associada à malignidade ocorre em cerca de 20 a 30% dos casos. É a principal causa de hipercalcemia durante hospitalização e ocorre em tumores sólidos e hematológicos. O prognóstico costuma ser ruim. A hipercalcemia decorre de 3 mecanismos principais: a secreção tumoral de proteína relacionada ao paratormônio, metástases osteolíticas com liberação local de citocinas e produção tumoral de calcitriol. Pode cursar com sintomas inespecíficos como constipação, fadiga, depressão, evoluindo com poliúria, polidipsia, desidratação, anorexia, fraqueza, alterações sensoriais, letargia, confusão, estupor e coma a depender do nível sérico de cálcio. Na avaliação, é necessária uma medição seriada do cálcio, com correção para albumina, avaliando o aumento da concentração sérica de cálcio. Confirmada a hipercalcemia, é necessário dosar os níveis de PTH sérico. Alguns exames adicionais, como eletroforese de proteínas, TSH, e dosagem de 1,25-dihidroxivitamina D são importantes na avaliação. O tratamento busca inibir a reabsorção óssea, aumentar a excreção e reduzir a absorção intestinal do cálcio. Na hipercalcemia grave, ou seja, em valores de cálcio total corrigido para albumina maiores que 14mg/dL, o tratamento inclui solução salina isotônica, calcitonina subcutânea e bifosfonato. Valores menores podem não requerer tratamento imediato, apenas evitar medicamentos e substâncias que possam agravar.

Alternativa A: INCORRETA. A produção excessiva de calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) por macrófagos ativados é um dos 3 principais mecanismos de hipercalcemia de malignidades e é a causa de quase a totalidade dos casos em pacientes com linfoma de Hodgkin e de cerca de 1/3 dos casos de linfoma não Hodgkin. Raramente é um dos mecanismos presentes em tumores sólidos.
Alternativa B: CORRETA. A produção de proteína relacionada ao paratormônio (PTHpr) é o mecanismo mais comum de hipercalcemia decorrente de tumores sólidos não metastáticos, correspondendo a 80% dos casos de hipercalcemia da malignidade e também chamada de hipercalcemia da malignidade humoral. Os tumores mais comumente envolvidos com seu surgimento são carcinomas de células escamosas, carcinomas renais, de bexiga, de mama ou de ovário. Além destes, pode ocorrer em casos de linfoma não Hodgkin, leucemia mieloide crônica e linfoma de células T.
Alternativa C: INCORRETA. A liberação maciça de fatores ativadores de osteoclastos por células tumorais é um dos 3 principais mecanismos de hipercalcemia da malignidade e corresponde a cerca de 20% dos casos. É comum em tumores sólidos metastáticos e com mieloma múltiplo, sendo o principal o câncer de mama.
Alternativa D: INCORRETA. A diminuição da calciurese por lesão tubular direta mediada por interleucinas tumorais não constitui um dos principais mecanismos de hipercalcemia da malignidade.
Alternativa E: INCORRETA. O aumento da absorção intestinal de cálcio pela FGF-23 também não contempla os principais mecanismos de hipercalcemia associada a malignidades.

Resposta: Alternativa B.