Dica do autor: A história de estridor deve levar a suspeita de síndrome do crupe, grupo de doenças que varia em localização e em etiologia, mas que cursa com obstrução inflamatória da glote, manifestando-se com estridor inspiratório, tosse ladrante, rouquidão e graus variados de desconforto respiratório, com dispneia e tiragens. Nesse caso, temos uma criança que apresenta, inicialmente, sintomas de via aérea superior (tosse seca e coriza), evoluindo com febre alta, estridor e colapso circulatório. A evolução rápida e grave para choque séptico deve levar você a pensar na hipótese de traqueíte bacteriana, que é causada por S. aureus na maior parte das vezes. A traqueíte se apresenta, após um pródromo viral, com os sintomas característicos de síndrome do crupe, como tosse ladrante, rouquidão e estridor inspiratório, evoluindo rapidamente para insuficiência respiratória. Além disso, a criança subitamente piora com queda do estado geral (toxemia) e febre alta. Não há resposta terapêutica com o uso de corticoide parenteral e adrenalina inalatória, medidas usualmente utilizadas para o tratamento da crupe viral. O diagnóstico de certeza é feito pela visualização da traqueia com laringoscopia, que evidencia exsudato purulento e fétido (exatamente conforme descrito), de fácil remoção e sem hemorragia, que pode ser encaminhado para cultura para identificação etiológica. Devido ao potencial de evolução para obstrução total da via aérea e a toxemia do paciente, ele deve ser admitido em UTI e entubado precocemente, de preferência em centro cirúrgico com endoscopia. A intubação geralmente é mantida por 3 a 7 dias. Deve ser introduzido também antibiótico de amplo espectro, como cefuroxima ou ceftriaxona.

Alternativa A: INCORRETA. A supraglotite é uma infecção bacteriana grave da epiglote e das estruturas supraglóticas, frequentemente causada pelo Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus. É um diagnóstico diferencial importante da traqueíte bacteriana, mas não caracteriza a síndrome do crupe, já que acomete a epiglote e os tecidos supraglóticos. Apresenta-se com início súbito de disfagia, engasgo, salivação, ansiedade e febre alta de até 40°C, com evolução rápida para toxemia e insuficiência respiratória. Pode cursar com estridor inspiratório, mas não ocorre tosse ladrante ou rouquidão, pois não há comprometimento de laringe. A criança assume uma posição que auxilia na manutenção da via aérea pérvia, chamada de posição de tripé, com o corpo inclinado para a frente e apoiado nos braços, hiperextensão do pescoço, protrusão do queixo e língua para fora.

Alternativa B: INCORRETA. A crupe viral é a causa mais comum de síndrome do crupe e de estridor inspiratório no pronto-socorro, sendo também conhecida como laringite viral. A crupe viral é causada principalmente pela infecção pelo vírus parainfluenza e se apresenta com uma síndrome do crupe que evolui após um pródromo viral, com sintomas flu-like como febre baixa, coriza e tosse. Nesse caso temos os sintomas flu-like, mas a evolução rápida e com gravidade, associada ao encontro de secreção purulenta durante a intubação, fala contra esse diagnóstico.

Alternativa C: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa D: INCORRETA. A crupe espasmódica também pode ser chamada de laringite estridulosa acomete principalmente meninos entre 1 e 3 anos, com história pessoal ou familiar de atopia. Apresenta-se sem pródromo viral, apenas com início súbito de estridor, tosse metálica e insuficiência respiratória, principalmente durante a noite, com duração alguns minutos e resolução espontânea, sendo que geralmente ao dar entrada no pronto-socorro, o paciente já se apresenta assintomático. Esse quadro pode recorrer por 2 a 3 noites e parece estar associado com hiperreatividade das vias aéreas superiores.

Resposta: Alternativa C.