Nível de dificuldade: Difícil. Dica do professor: Temos um paciente em idade escolar, com quadro exantemático febril agudo, associado a lesões que sugerem distúrbio de coagulação (equimose, petéquias), hepatoesplenomegalia e plaquetopenia. O quadro descrito, principalmente a evolução do exantema, dá pistas para o diagnóstico de febre maculosa. Vamos às opções. Alternativa A: Incorreta. A escarlatina é uma doença mais frequente em crianças de idade escolar, causada pela toxina do S. pyogenes, durante um quadro de faringite ou amigdalite. O quadro clínico é caracterizado por odinofagia, mialgia, febre, linfonodomegalias, dor abdominal, náuseas e vômitos. O rash aparece cerca de 24h após o quadro, com disseminação craniocaudal, mais intenso nas flexuras. Outras características são língua em morango, palidez perioral. Alternativa B: Incorreta. A febre amarela afeta todas as idades, mas é mais grave em adultos mais velhos. A doença se manifesta com febre, mal-estar generalizado, cefaleia, fotofobia, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, hiperemia da conjuntiva e gengiva e sensibilidade epigástrica. Pode haver aumento do fígado com sensibilidade. A frequência do pulso é lenta em relação à altura da febre (sinal de Faget). Após esse período, ocorre uma remissão, e em seguida, se o paciente evolui para forma grave, passa a apresentar distúrbios de coagulação. As alterações laboratoriais incluem leucopenia com neutropenia relativa; e os níveis de transaminases séricas começam a subir 48 e 72 horas após o início da doença, antes do aparecimento da icterícia. Alternativa C: Correta. Causada pela bactéria Rickettsia rickettsii, a febre maculosa é transmitida pela picada de carrapato. Os sintomas incluem cefaleia, calafrios, prostração, mialgia, febre alta, náuseas e vômitos. Após a febre, surge um exantema nos punhos, palmas das mãos, tornozelos, planta dos pés e antebraço, que progride de maneira centrípeta. Em seguida, surgem petéquias e equimoses, que podem evoluir para áreas isquêmicas. Vários sistemas podem ser afetados. Alternativa D: Incorreta. São típicos do sarampo e não estão descritos nesse caso: manchas de Koplik (enantema na mucosa jugal, na topografia dos dentes molares), exantema que se inicia na face e progride de forma craniocaudal e raramente envolve palmas e plantas. Resposta correta, letra C.