Dica do autor: Fissura anal é uma solução de continuidade na mucosa do canal anal que costuma provocar dor intensa durante e após as evacuações e sangramento vermelho vivo. O pulo do gato para identificar a fissura primária é entender a fisiopatologia: espasmo e hipertonia do esfíncter anal interno aumentam a pressão intraesfincteriana, diminuem o fluxo sanguíneo local e prejudicam a cicatrização — por isso muitas fissuras crônicas ficam cravadas na linha média posterior, onde a vascularização já é relativamente pior. As fissuras secundárias, fora da linha média ou com características atípicas (múltiplas, de difícil cicatrização, associadas a sinais sistêmicos ou lesões adjacentes), levantam a hipótese de doença inflamatória intestinal, infecções (por exemplo, tuberculose, HIV), neoplasia ou outras causas. O tratamento inicial é clínico: medidas para facilitar o trânsito intestinal (fibra, hidratantes, laxativos osmóticos), banho de assento morno, analgésicos locais e terapias tópicas relaxantes do esfíncter (nitroglicerina tópica ou bloqueadores dos canais de cálcio tópicos). Quando a fissura é crônica e refratária, a esfinterotomia lateral interna é o procedimento com maior taxa de cura, porém com risco de incontinência; a injeção de toxina botulínica é uma alternativa menos invasiva que busca promover relaxamento temporário do esfíncter, útil em pacientes que não respondem ao tratamento clínico e desejam evitar cirurgia, embora com taxas de sucesso variáveis e possibilidade de recidiva.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que a maioria das fissuras se localiza na margem lateral do ânus está errada. Na prática, a grande maioria das fissuras primárias ocorre na linha média posterior do canal anal (região posterior), por razões anatômicas e de vascularização. Fissuras laterais ou em posição atípica devem acender o alerta para causas secundárias.

Alternativa B: CORRETA. Exatamente: a injeção de toxina botulínica é uma opção terapêutica para pacientes que não melhoram com tratamento conservador e que querem evitar a esfinterotomia. A toxina promove paralisia temporária do músculo esfíncter interno, reduz a pressão anal e facilita a cicatrização. Tem menor risco imediato de incontinência que a cirurgia, mas também pode ter eficácia menor ou recidiva ao longo do tempo.

Alternativa C: INCORRETA. A frase diz que fissuras da linha média devem ser relacionadas com tuberculose, HIV, HPV ou carcinoma — isso é inverso ao que se espera. Fissuras na linha média (anterior ou posterior) são tipicamente primárias. São as fissuras fora da linha média, múltiplas ou atípicas que levantam a suspeita de doença sistêmica, infecção ou neoplasia e exigem investigação.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que aumento do fluxo sanguíneo na linha média posterior causa fissuras é equivocado. Pelo contrário, a região posterior tem menor perfusão relativa, e a isquemia local associada à hipertonia do esfíncter contribui para o desenvolvimento e à manutenção da fissura. Ou seja: o problema é perfusão reduzida, não aumentada.

Alternativa E: INCORRETA. A fissura anal costuma causar dor intensa, não pouca dor — é característica clássica a dor em corte/queimação muito intensa durante a evacuação e frequentemente em crise nos minutos a horas subsequentes. A dor é um sinal clínico importante que diferencia fissura de outras lesões anais.

Resposta: Alternativa B