Dica do autor: Endometriose profunda com endometrioma ovariano de 5 cm e nódulo em ligamento útero-sacro é cena clássica de doença que combina dor invalidante e comprometimento potencial da fertilidade. Quando a paciente pretende engravidar em prazo curto (12 meses), o manejo precisa equilibrar controle sintomático, preservação da reserva ovariana e otimização das chances reprodutivas. O pulo do gato é lembrar que terapias hormonais (AE combinados, DIU-LNG, agonistas) suprimem a doença e a dor, porém impedem a ovulação enquanto em uso e, portanto, adiam a tentativa de concepção. Já o endometrioma volumoso (>3–4 cm) costuma reduzir a resposta ovariana e pode provocar dor mecânica; a cistectomia por técnica de dissecção por planos (stripping com preservação do córtex saudável e hemostasia cuidadosa) feita por equipe experiente melhora dor, facilita a coleta ovarian se for necessária reprodução assistida e, em muitas séries, aumenta chance de gestação espontânea. Importante: a cirurgia tem risco real de reduzir a reserva ovariana, sobretudo se for mal feita ou em ovário comprometido; por isso vale medir AMH antes do procedimento, discutir possibilidade de preservação de fertilidade (congelamento de óvulos) e encaminhar para equipe de reprodução humana quando indicado. Para nódulos infiltrantes em ligamento útero-sacro sintomáticos, a excisão completa por laparoscopia especializada alivia dor e pode melhorar desfechos reprodutivos — desde que o cirurgião domine técnicas de hemostasia, dissecção e proteção ureteral. Em resumo: paciente jovem, dor importante, endometrioma grande e desejo gestacional em 12 meses = cirurgia laparoscópica por equipe experiente após aconselhamento sobre AMH e opções reprodutivas.

Alternativa A: INCORRETA. Manter anticoncepcional combinado contínuo + AINEs controla sintomas, mas é uma estratégia contraceptiva e temporizadora. Como a paciente deseja engravidar no próximo ano, manter terapia supressora não faz sentido prático — além de não tratar efetivamente o endometrioma volumoso nem o nódulo profundo. Também não resolve a questão da reserva ovariana nem otimiza chances de concepção; é mais para paciente que não deseja gestar no curto prazo.

Alternativa B: INCORRETA. Agonista de GnRH por 3–6 meses reduz volume e dor, e com "add‑back" melhora tolerabilidade, mas é uma terapia supressora que atrasa a tentativa de concepção enquanto em uso. Para endometrioma de 5 cm e nódulo profundo em mulher com desejo gestacional em até 12 meses, tratamento exclusivamente medicamentoso não é o ideal: o ganho reprodutivo é limitado e o endometrioma volumoso frequentemente precisa de cistectomia para melhorar dor e permitir acesso ovariano (se for necessária coleta). Além disso, agonistas não preservam reserva ovariana e não substituem o aconselhamento pré‑operatório sobre AMH e fertilidade.

Alternativa C: INCORRETA. O SIU‑LNG é opção excelente para dor menstrual e redução de sangramento em endometriose superficial, mas é contraceptivo e não compatível com desejo de gravidez imediato. Ademais, o DIU‑LNG tem eficácia limitada sobre endometriose profunda e endometriomas grandes; não resolve o problema do endometrioma de 5 cm nem do nódulo em ligamento útero‑sacro. Postergar tentativas por 12 meses com SIU‑LNG fugiria ao objetivo reprodutivo da paciente.

Alternativa D: CORRETA. Videolaparoscopia por equipe experiente com cistectomia por planos do endometrioma e excisão do nódulo do ligamento útero‑sacro é a conduta mais indicada aqui: trata a fonte da dor, permite melhor avaliação e manejo da doença pélvica profunda e pode aumentar as chances de concepção espontânea ou facilitar futuras técnicas de reprodução assistida. O caveat é o impacto cirúrgico sobre a reserva ovariana — por isso o aconselhamento prévio com dosagem de AMH, discussão sobre criopreservação de gametas e encaminhamento à reprodução assistida quando pertinente são parte do plano. Fazer a cirurgia por equipe experiente minimiza lesões indesejadas (parênquima ovariano, ureter) e otimiza resultado funcional e reprodutivo.

Resposta: Alternativa D