Por que a osteoporose é chamada de epidemia silenciosa?

A osteoporose é assintomática até a primeira fratura por fragilidade, o que desloca o foco do diagnóstico reativo para o rastreamento ativo por idade, fatores de risco e probabilidade calculada de fratura. O diagnóstico, portanto, é de risco, e não de sintoma: combina densitometria óssea por DXA, cálculo de FRAX e leitura clínica do paciente. Em idosos, o tratamento reduz fraturas vertebrais e de quadril quando associa antirreabsortivo ou anabólico à prevenção estruturada de quedas.

Este texto segue as diretrizes da Endocrine Society, da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), da Sociedade Brasileira de Reumatologia e do American College of Rheumatology, com foco no que muda desfecho na prática geriátrica.

A doença não dói e não produz sintoma até a fratura. A International Osteoporosis Foundation estima que uma em cada três mulheres e um em cada cinco homens acima de 50 anos sofrerão uma fratura por fragilidade ao longo da vida. No Brasil, sociedades médicas apontam cerca de 10 milhões de pessoas com osteoporose, e os dados do SUS registram mais de 100 mil internações anuais por fratura de fêmur proximal.

O impacto não está apenas na fratura. Cerca de 20% a 30% dos pacientes morrem no primeiro ano após uma fratura de quadril, e metade não recupera a deambulação prévia. Fraturas vertebrais são o achado mais subdiagnosticado: apenas um terço recebe diagnóstico, e cada fratura vertebral nova eleva o risco da seguinte, fenômeno conhecido como cascata de fraturas.

A fratura por fragilidade funciona como marcador de risco imediato. Nos 12 a 24 meses seguintes a uma fratura vertebral ou de quadril, o risco de nova fratura é mais alto do que em qualquer outro momento da história natural da doença. É esse intervalo que define a janela de intervenção intensiva.

Como a osteoporose é definida e classificada?

A definição operacional é densitométrica, segundo critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS): T-score ≤ -2,5 em coluna lombar, colo femoral ou fêmur total. Osteopenia, mais corretamente chamada de baixa massa óssea, corresponde a T-score entre -1,0 e -2,5. Fratura por fragilidade de quadril ou de vértebra, independente do T-score, já estabelece o diagnóstico de osteoporose clínica.

Do ponto de vista etiológico, distingue-se osteoporose primária (pós-menopausa e senil) da secundária, que responde por 20% a 30% dos casos em mulheres e por até 60% em homens. A distinção não é acadêmica: muda a propedêutica e frequentemente o tratamento.

Se aprofunde em: Diretrizes Brasileiras para o diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa

Qual a diferença entre T-score e Z-score?

O T-score compara o paciente ao adulto jovem do mesmo sexo e é o parâmetro usado para diagnóstico em mulheres na pós-menopausa e em homens a partir de 50 anos. O Z-score compara ao indivíduo da mesma idade e é o parâmetro de triagem em pré-menopausa, em homens abaixo de 50 anos e em crianças. Z-score ≤ -2,0 significa densidade abaixo do esperado para a idade e obriga investigação de causa secundária.

Quem deve ser rastreado para osteoporose?

O rastreamento é baseado em idade e em fatores de risco, não em sintomas. Duas estratégias se consolidaram: rastrear todas as mulheres a partir de 65 anos e todos os homens a partir de 70 anos, ou antecipar a densitometria em pacientes com fatores de risco identificáveis.

Fatores de risco clínicos que antecipam o rastreamento:

• Fratura prévia por fragilidade em qualquer sítio.
• História parental de fratura de quadril.
• Tabagismo atual.
• Consumo de álcool acima de 3 unidades por dia.
• IMC baixo, abaixo de 19 kg/m².
• Artrite reumatoide.
• Quedas recorrentes.
• Baixa ingestão de cálcio e deficiência de vitamina D.

Como interpretar a densitometria óssea?

A densitometria por absorciometria de dupla energia (DXA) é o padrão de referência. Ela mede a densidade mineral óssea em g/cm² e converte o resultado em escores comparativos. O exame isolado não define conduta em todos os casos: o número precisa ser lido junto ao risco clínico.

Armadilhas frequentes de interpretação:

• Degeneração osteoarticular e osteófitos elevam artificialmente a densidade lombar. Nesses casos, valorize colo femoral, fêmur total ou use o menor T-score, não a média.
• Escoliose, cifose, próteses, calcificações vasculares e cirurgia de coluna invalidam sítios específicos.
• O T-score do antebraço não deve ser usado para diagnóstico quando quadril e coluna estão acessíveis.
• Variação entre aparelhos de fabricantes diferentes impede comparação direta de exames seriados.
• O paciente com fratura por fragilidade já tem indicação de tratamento, independentemente do valor do T-score.

O que o FRAX adiciona e quais são seus limites?

O FRAX calcula a probabilidade de fratura maior por osteoporose e de fratura de quadril em 10 anos, com ou sem densidade mineral óssea do colo femoral. É mais útil na faixa de baixa massa óssea, em que o T-score isolado não define conduta.

Limitações que precisam ser consideradas na consulta:

• O FRAX não incorpora número ou gravidade de quedas.
• Não considera dose acumulada de glicocorticoide nem carga tabágica.
• Não captura diabetes tipo 2 nem história de múltiplas fraturas vertebrais.
• Não deve ser aplicado a pacientes já em tratamento.
• Não deve ser usado em pessoas com menos de 40 anos.
• Em idades avançadas, o limiar fixo perde poder discriminatório, e a decisão deve considerar fragilidade, comorbidades e expectativa de vida.

Qual é a investigação das causas secundárias?

Investigar causa secundária é obrigatório em homens, em mulheres na pré-menopausa, em Z-score baixo, em fratura desproporcional ao trauma, em má resposta ao tratamento e sempre que houver sinal clínico sugestivo.

Como identificar fraturas vertebrais silenciosas?

A avaliação morfométrica vertebral por imagem (VFA acoplada à DXA ou radiografia lateral) deve ser considerada em todo paciente com T-score ≤ -2,5, perda de altura, dor dorsal de instalação súbita ou uso crônico de glicocorticoide. Critérios de perda de altura: 4 cm em relação à altura adulta jovem ou 2 cm em acompanhamento seriado.

Achados semiológicos que sugerem fratura vertebral:

• Dor dorsal localizada de início abrupto.
• Diminuição progressiva da estatura.
• Cifose torácica.
• Aumento da distância occipúcio-parede.
• Redução do espaço intercostal com dispneia restritiva.
• Dor à palpação de apófises espinhosas.

Quais diagnósticos diferenciais considerar?

Quando iniciar tratamento farmacológico?

A indicação é de risco, não apenas de número. A estratificação abaixo orienta a escolha inicial.

Tratamento não farmacológico: o que realmente muda desfecho?

A base é ingestão adequada de cálcio (1000 a 1200 mg/dia, preferencialmente dietético), vitamina D (800 a 1000 UI/dia, com alvo de 25-hidroxivitamina D acima de 20 ng/mL e acima de 30 ng/mL em grupos de maior risco), proteína de 1,0 a 1,2 g/kg/dia e exercício físico estruturado.

O exercício com maior evidência combina três componentes: treino resistido progressivo, atividades de impacto e treino de equilíbrio. Programas como Otago e tai chi reduzem quedas em idosos com risco aumentado. Cessação do tabagismo e limitação do álcool entram no mesmo pacote.

Cálcio e vitamina D isolados não tratam osteoporose estabelecida. Eles corrigem deficiências e potencializam o fármaco, mas não substituem a terapia antirreabsortiva ou anabólica em paciente de risco alto.

Como prevenir quedas na prática geriátrica?

Queda não é consequência inevitável do envelhecimento. É evento prevenível e multifatorial.

Pode-se utilizar protetores de quadril em pacientes institucionalizados com alto risco e múltiplas quedas, embora a evidência de eficácia limite-se pela adesão.

Leia mais: Resumo: fatores de risco e prevenção de quedas em idosos

Tratamento farmacológico de primeira linha

Magnitude de efeito em estudos pivotais: o denosumabe reduziu fratura vertebral em cerca de 68% e de quadril em cerca de 40% no estudo FREEDOM; a teriparatida reduziu fratura vertebral em cerca de 65% e não vertebral em cerca de 53%; o romosozumabe reduziu fratura vertebral em cerca de 73% e de quadril em cerca de 36%. Bisfosfonatos orais e endovenosos reduzem fratura vertebral em faixas que variam de 40% a 70%, com efeito menor e dependente de adesão sobre o quadril.

Bisfosfonatos orais seguem como primeira linha na maioria dos pacientes de risco alto, pela relação entre eficácia, custo e disponibilidade no Brasil. O ácido zoledrônico é preferível quando há intolerância digestiva, adesão duvidosa ou risco muito alto. O denosumabe é opção em insuficiência renal avançada e em intolerância a bisfosfonatos, com a ressalva do efeito rebote.

Como escolher entre antirreabsortivo e anabólico?

O raciocínio é sequencial. Em risco muito alto, iniciar com anabólico (teriparatida, abaloparatida ou romosozumabe) e seguir com antirreabsortivo potencializa o ganho de densidade mineral óssea. Em risco alto, começar por antirreabsortivo é adequado. A ordem inversa, anabólico após bisfosfonato, atenua a resposta e deve ser evitada quando possível.

Ponto crítico: o romosozumabe é limitado a 12 meses e exige transição imediata para antirreabsortivo, sob pena de perda acelerada da densidade conquistada. A teriparatida não deve ser associada a bisfosfonato no mesmo período.

Como monitorar o tratamento e quando suspender?

Sobre a suspensão de bisfosfonatos, a chamada férias terapêuticas é razoável após 5 anos de uso oral ou 3 anos de uso endovenoso em pacientes de risco moderado, com reavaliação a cada 2 anos. Em risco muito alto, a manutenção por até 10 anos pode ser considerada.

O denosumabe não admite férias. Suspender sem transição provoca aumento rápido de remodelação e fraturas vertebrais múltiplas. A transição após denosumabe é feita com bisfosfonato oral por 1 a 2 anos ou dose única de ácido zoledrônico 6 meses após a última aplicação.

Osteoporose induzida por glicocorticoide

A perda óssea é rápida nos primeiros 3 a 6 meses de uso de prednisona em dose ≥ 2,5 mg/dia por 3 meses ou mais. A diretriz do American College of Rheumatology recomenda tratamento com bisfosfonato oral, ácido zoledrônico ou teriparatida conforme estratificação de risco (idade, dose, fratura prévia e densidade mineral óssea). Cálcio e vitamina D são universais nesse grupo.

Erros comuns e mitos em osteoporose

• Tratar apenas com cálcio e vitamina D: não reduzem fraturas de forma isolada em pacientes com osteoporose estabelecida.
• Considerar que densitometria normal exclui risco: fratura por fragilidade e FRAX elevado indicam tratamento mesmo com T-score acima de -2,5.
• Suspender denosumabe sem planejamento de transição.
• Não investigar causa secundária em homens e em fratura atípica para a idade.
• Ignorar a prevenção de quedas: nenhum fármaco compensa ambiente de risco e sedação excessiva.
• Solicitar densitometria anual em paciente estável: custo sem mudança de conduta.
• Interpretar apenas a coluna lombar em paciente com degeneração importante.

Perguntas frequentes sobre osteoporose em idosos

A osteoporose tem sintomas antes da fratura?

Não. A doença é clinicamente silenciosa até a fratura por fragilidade. Dor dorsal súbita, perda de altura e cifose podem indicar fratura vertebral já instalada, não osteoporose em fase inicial.

Densitometria normal descarta risco de fratura?

Não. Fratura por fragilidade prévia e FRAX acima do limiar indicam tratamento mesmo com T-score acima de -2,5. A decisão é de risco global, não apenas densitométrica.

Com que frequência repetir a densitometria?

A cada 1 a 2 anos em pacientes em tratamento ou com fatores de risco ativos, sempre no mesmo aparelho. Em paciente estável e sem mudança de conduta prevista, intervalos maiores são aceitáveis.

Quem tem osteopenia deve tratar?

Depende do risco calculado. Baixa massa óssea isolada não é indicação automática de fármaco. O FRAX define quem se beneficia, sobretudo acima dos limiares de 20% para fratura maior e 3% para quadril em 10 anos.

Cálcio e vitamina D tratam osteoporose?

Não tratam osteoporose estabelecida. Corrigem deficiências, sustentam o efeito do fármaco e previnem hipocalcemia em pacientes usando antirreabsortivos potentes, como o ácido zoledrônico e o denosumabe.

O tratamento tem duração definida?

Sim, para algumas classes. Bisfosfonatos admitem férias terapêuticas após 5 anos de uso oral ou 3 anos de uso endovenoso em risco moderado. Denosumabe e romosozumabe exigem transição planejada, sem interrupção abrupta.

Idoso muito frágil deve tratar osteoporose?

Sim, desde que a expectativa de vida permita benefício. O alvo é reduzir fratura e preservar função. Em fragilidade avançada, priorize prevenção de quedas e escolha fármacos de uso simples, como o ácido zoledrônico anual.

Osteoporose em homens é diferente?

Sim. A causa secundária é mais frequente, chegando a 60% dos casos, e a investigação com testosterona, PTH, cálcio e proteinograma é obrigatória. O rastreamento começa aos 70 anos, ou antes, na presença de fatores de risco.

Pontos-chave

• Osteoporose é diagnóstico de risco: fratura por fragilidade ou T-score ≤ -2,5 definem tratamento.
• Rastreie mulheres a partir de 65 anos e homens a partir de 70 anos, ou antes na presença de fatores de risco.
• Use FRAX sobretudo na baixa massa óssea, lembrando que ele não captura quedas, dose de corticoide e fraturas vertebrais prévias.
• Z-score ≤ -2,0 obriga investigação de causa secundária.
• Risco muito alto (fratura recente, múltiplas fraturas, T-score ≤ -3,0) indica anabólico seguido de antirreabsortivo.
• Denosumabe nunca é suspenso sem transição para bisfosfonato.
• Bisfosfonato oral exige técnica correta de administração; erro de uso é causa frequente de falha.
• Prevenção de quedas é parte do tratamento, com revisão de fármacos, exercício de equilíbrio e adaptação do ambiente.

Conteúdo de educação médica do SanarMed, com condutas alinhadas às diretrizes vigentes e foco em decisões que mudam desfecho.

Referências bibliográficas

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. Diretrizes brasileiras para o diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa. Revista Brasileira de Reumatologia, 2017. Acesso em: 14 out. 2026
• BUCKINX, Filip et al. The FRAX tool: calculadora de risco de fratura. University of Sheffield. Acesso em: 14 out. 2026
• ROSEN, Clifford J. Screening for osteoporosis in postmenopausal women. UpToDate, 2024. Acesso em: 14 out. 2026