De acordo com a Society of Critical Care Medicine, sepse consiste na presença de síndrome inflamatória multissistêmica causada por uma infecção suspeita ou comprovada. Choque séptico é a presença de sepse com disfunção cardiovascular associada a sinais clínico laboratoriais de baixa perfusão. Segundo o protocolo da Surviving Sepsis Campaign estima-se, a nível mundial, estima-se 22 casos de sepse na infância a cada 100 mil pessoas-ano e 2.202 casos de sepse neonatal a cada 100 mil nascidos vivos, representando 1,2 milhão de casos de sepse na infância por ano. Diante do cenário, fez-se necessário cada vez mais estudos com foco na população pediátrica com vistas a melhorar condutas e manejo desses pacientes.
Em 2001, a Campanha de Sobrevivência à Sepse (CSS) foi formada pela Society of Critical Care Medine (SCCM), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) e o Fórum Internacional de Sepse como objetivo de criar diretrizes com base em evidências e recomendações para a ressuscitação e o tratamento de pacientes com sepse. Ao longo dos anos, essas diretrizes sofreram diversas atualizações e após a edição de 2016 as associações reafirmaram seu compromisso com as diretrizes com base em evidências para todos os pacientes. Surgiu, assim, a CSS 2020 específica para a Pediatria.
Etapas da Campanha de Sobrevivência da Sepse 2020
De forma didática o CSS 2020 , propôs uma série de medidas e recomendações, por meio de 10 etapas para adesão de protocolos de tratamento visando a redução da variabilidade nos cuidados para, então proporcionar melhora nos resultados na terapêutica do choque séptico na Pediatria. As 10 etapas serão listadas abaixo e em seguida explanadas, de acordo com o que foi preconizado pela diretriz atual.
Protocolos para reconhecimento clínico e laboratorial
- Estabilização inicial
- Suporte ventilatório
- Corticosteroides
- Alterações endócrino-metabólicas, hidreletrolíticas e cuidados gerais
- Suporte nutricional
- Hemotransfusão
- Terapia de substituição renal (TSR)
- Imunoglobulinas (Ig)
- Tratamentos/cuidados profiláticos
1. Protocolos para reconhecimento clínico e laboratorial
1.1. Algoritmos de triagem
- Não foi sugerido qualquer instrumento de triagem específica.
1.2. Dosagem do Lactato Sérico
- A recomendação referente ao uso dos níveis de lactato sérico para estratificar as crianças com suspeita de choque séptico, bem como a definição de um limite ideal para definir “hiperlactatemia” em crianças não foram definidas. O que o protocolo preconiza é que se os níveis séricos de lactato puderem ser rapidamente obtidos, eles devem ser medidos, pois existem estudos que comprovaram associação de níveis séricos elevados de lactato com resultados adversos em choque séptico pediátrico.Alguns trabalhos têm demonstrado que níveis entre 2 mmol/L e 4 mmol/L se associam de forma consistente à aumento de mortalidade.
1.3. Hemoculturas (HCs) e Antibioticoterapia
- As HCs quando incluídas no conjunto de medidas da ressuscitação inicial, sempre que possível, devem ser coletadas antes do início da antibioticoterapia (ATB) em crianças com sepse e em caso de atraso para iniciar a administração da terapia anti-microbiana, os ATB terão precedência.
- Sugeriu-se que, em casos de sepse sem choque séptico o início do ATB seja efetivado em até três horas após o reconhecimento , fazendo controle do foco infeccioso, mas preconizando o mais precoce possível.
- No choque séptico a melhora dos resultados se deu com o início da ATB dentro da primeira hora após o reconhecimento do quadro.
2. Estabilização inicial
2.1. Fluidoterapia
- O documento em questão trouxe mudanças importantes a despeito da fluidoterapia no que concerne principalmente quanto ao volume a ser administrado, tempo de administração e ao tipo de solução, na dependência da disponibilidade de recursos e da gravidade do caso. Dentre as principais modificações destacam-se:
- Utilização de cristaloides balanceados e tamponados ao invés de coloides (albumina) para ressuscitação inicial de crianças com choque séptico ou disfunção orgânica relacionada à sepse;
- Cristaloides balanceados/tamponados de escolha são o Ringer lactato e o Plasma-Lyte.Não foram realizados estudos randomizados e controlados para comparação de cristaloides balanceados/tamponados com solução salina a 0,9%, no entanto evidenciaram-se em alguns estudos que o uso deste tipo de solução está associado a menor taxa de mortalidade;
- Não foi recomendado o uso de amidos e gelatinas.
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Fluxograma de reposição volêmica no choque séptico de acordo com a disponibilidade de recursos e quadro clínico:
2.2. Monitorização hemodinâmica
- Não foi estabelecido um limite para a pressão arterial média (PAM), entretanto o objetivo proposto neste protocolo é manter a PAM entre os percentis 5 e 50 e/ou > 50 para idade.
2.3. Sinais clínicos e variáveis hemodinâmicas avançadas
- Não foi recomendada a utilização isolada de sinais clínicos de beira de leito para categorizar o choque séptico como “quente” ou “frio” bem como guiar a ressucitação. É preterível a associação aos parâmetros hemodinâmicos avançados*.
*Entende-se por monitorização hemodinâmica avançada o emprego do débito cardíaco/índice cardíaco (IC: débito cardíaco/área de superfície corpórea = 3,5-5,5 L/min/m2), índice de resistência vascular sistêmica {IRVS: 80 x (pressãoarterial média – pressão venosa central)/IC] = 800-1.600 dina-s/cm5/m2}, saturação venosa central de oxigênio (SvcO2 > 70) e tendência dos níveis séricos de lactato no acompanhamento do tratamento.
2.4. Drogas Vasoativas
- Quanto a escolha da primeira medicação a CSS preconiza quea escolha decorrerá do padrão hemodinâmico do choque, fatores locais e características do paciente, sendo que, na prática, epinefrina ou norepinefrina podem ser utilizadas;
- Foram definidos dois padrões hemodinâmicos do choque:
- Em choque de baixo débito cardíaco (DC) utilizar epinefrina em vez de dopamina;
- Em choque hipotensivo utilizar norepinefrina.
- As medicações vasoativas podem ser administradas, inicialmente, por veia periférica, utilizando concentração diluída.
- Está recomendada a adição de vasopressina para crianças que precisam de doses altas de catecolaminas.
- Na prática, os inodilatadores são indicados em choque séptico com evidência de hipoperfusão persistente e disfunção cardíaca a despeito de outras drogas vasoativas, no entanto no choque séptico com disfunção cardíaca não foi possível esta recomendação da adição de inodilatadores (Milrinone e Levosimendan) por falta de ensaios clínicos randomizados para análise.
3. Suporte Ventilatório
- Por mais que na prática intubação traqueal em crianças com choque séptico refratário à fluidoterapia e resistente à catecolamina seja realizada , não foi possível recomendar o momento da intubação traqueal.
- Não está indicado a utilização do etomidato na sequência rápida de intubação. Está recomendado o uso de cetamina e baixa dose de benzodiazepínico.
- Em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida por sepse, o início do suporte ventilatório com ventilação mecânica não invasiva por pressão positiva (VNI), está indicado, se não houver indicações óbvias de intubação e o paciente estiver respondendo à ressuscitação inicial. Caso os pacientes não respondam à VNI ou para aqueles que se encontravam com hipoxemia grave desde o início, utiliza-se ventilação invasiva, seguindo-se os princípios da ventilação mecânica protetora.
- Em caso de disponibilidade, o uso de membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) venoso em crianças com SDRA e hipoxemia refratária foi recomendado devido a redução da mortalidade comprovada.
4. Corticosteroides
- Nesta diretriz não foi recomendado o uso de hidrocortisona, caso a ressuscitação com fluidos e a terapia vasopressora forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica. Caso contrário, os autores não firmaram posição contra ou a favor o uso do corticosteroide, pois nenhuma investigação de alta qualidade, atualmente, corrobora ou refuta o uso habitual de corticosteroides adjuvantes para choque séptico pediátrico.
- Indicações específicas de hidrocortisona em dose de estresse: hiperplasia adrenal congênita ou outras endocrinopatias relacionadas a corticosteroides ou recentemente tratados com cetoconazol ou etomidato; distúrbios do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal; choque séptico associado à exposição aguda ou crônica aos corticosteroides.
5. Alterações endócrino-metabólicas, hidreletrolíticas e cuidados gerais
- Na prática clínica, os níveis séricos de glicose devem ser mantidos abaixo de 180 mg/dL.
- Os níveis de cálcio devem ser monitorizados e mantidos dentro dos valores normais.
- Levotiroxina não deve ser utilizada rotineiramente.
6. Suporte Nutricional
- Está indicada o início de nutrição enteral, por tubo gástrico, 48 horas da admissão quando não houver contraindicações para nutrição enteral. A nutrição enteral não é contraindicada em crianças com choque séptico após ressuscitação hemodinâmica adequada.
- Se a nutrição parenteral for utilizada, deve-se suspender nos primeiros 7 dias de admissão.
- A administração de forma rotineira de procinéticos, assim como contra o uso de selênio, zinco, vitamina C, vitamina D, tiamina, arginina ou glutamina não deve ser feita.
7. Hemotransfusão
- Transfusão de glóbulos vermelhos (TGV): é contrária se a concentração de hemoglobina no sangue for maior ou igual a 7 g/dL, em crianças hemodinamicamente estabilizadas com choque séptico. Abaixo deste nível deve ser feita.
- Transfusão de plaquetas e plasma: a transfusão profilática baseada apenas nos níveis de plaquetas em crianças sem sangramento com choque séptico ou sepse e trombocitopenia não está indicada. Recomendação semelhante é válida para a transfusão profilática de plasma.
8. Terapia de substituição renal (TSR)
- Segundo a CSS a TRS contínua deve ser instituída para evitar ou tratar a sobrecarga de fluidos em crianças com choque séptico ou sepse que não respondem à restrição de fluidos e terapia diurética, tendo em vista que a sobrecarga de fluidos aumenta a morbidade e a mortalidade em UTIP.
9. Imunoglobulinas (Ig)
- O uso rotineiro de Ig intravenosa (Ig lV) em crianças com choque séptico não é indicado.
- Alguns pacientes podem se beneficiar. São exemplos de pacientes que podem se beneficiar com a terapêutica de Ig: síndrome de choque tóxico, principalmente causado por estreptococos10; fasceíte necrosante; imunodeficiências humorais primárias; crianças imunocomprometidas com baixos níveis de Ig documentados.
10. Tratamentos/cuidados profiláticos
- O uso rotineiro de profilaxia de úlcera gástrica por estresse e de trombose venosa profunda mecânica ou farmacológica não está recomendado.
Conclusão
Ao final da leitura diretrizes do Surviving Sepsis Campaign 2020 para o tratamento da Sepse e Choque Séptico em Pediatria objetiva-se a aptidão do pediatra em:
- Reconhecer precocemente crianças com sepse e choque séptico;
- Priorizar as etapas do tratamento;
- Fazer a reposição volêmica de acordo com as últimas recomendações no que se refere à quantidade e tipo de solução;
- Avaliar o melhor momento para intubação traqueal e escolha das medicações das medicações inotrópicas e vasoativas
- Reavaliar o paciente a cada conduta e implementar medidas adicionais caso não haja resposta apropriada.
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Fluxograma de tratamento do paciente em choque séptico:
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a) : Nome – Jennifer dos Santos Santana – @jenny_santana22
Co-autor : Nome – Marina Nunes Sousa – @nina__nunes
Revisor(a): Nome – Rebeca Bárbara da Silva Rios
Orientador(a): Jule Rouse De Oliveira Gonçalves Santos – @julesantos / @emergenciarules
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Fioretto,JR, Oliveira, NS, Amoretti CF, Tonial CT, Harada KO,Brandão MB, Azi PA, David PR, Cesar RG, Sidou RM e Melek SL. Novas diretrizes do Surviving Sepsis Campaign 2020 para o tratamento da Sepse e Choque Séptico em Pediatria. Documento científico do departamento de terapia intensiva da Sociedade Brasileira de Pediatria. 2019-2020; n 6. 12 de Fevereiro de 2021. Acesso em 20 Maio de 2021.
Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis- associated organ dysfunction in children. Intensive Care Med. 2020;46 (Sup. 1): S10–S67. Acesso em 20 Maio de 2021.
