A transição epidemiológica documentada pela OCDE impõe ao geriatra o desafio central de manejar pacientes com múltiplas condições crônicas e fragilidade simultaneamente.
A avaliação geriátrica ampla (CGA) e o deprescribing são ferramentas essenciais para priorizar intervenções, otimizar a farmacoterapia e evitar iatrogenia em populações vulneráveis.
O que está mudando no perfil do idoso: dados da OCDE e realidade brasileira
No Brasil, a proporção de idosos com 60 anos ou mais ultrapassa 15% da população, e cerca de 70% deles apresenta pelo menos uma condição crônica. O relatório OECD Health at a Glance 2025 documenta que a prevalência de multimorbidade (duas ou mais doenças crônicas simultâneas) é de aproximadamente 50% entre idosos, com crescimento progressivo conforme a idade avança.
As condições mais frequentes não aparecem isoladas. Há clusters clínicos bem definidos: síndrome cardiovascular-metabólica (hipertensão, diabetes, dislipidemia), síndrome osteoarticular-neurológica (osteoartrite, osteoporose, declínio cognitivo) e síndrome respiratória-funcional (doença pulmonar obstrutiva crônica, limitação funcional). Esse padrão de coexistência de doenças redireciona o foco do tratamento de condições isoladas para o manejo integrado da multimorbidade e preservação da funcionalidade.
Multimorbidade e fragilidade: conceitos clínicos distintos que exigem abordagens complementares
Multimorbidade refere-se à presença simultânea de duas ou mais condições crônicas diagnosticadas em um mesmo indivíduo. Fragilidade é uma síndrome biológica de vulnerabilidade aumentada, caracterizada por declínio de múltiplos sistemas fisiológicos e redução de capacidade para resistir a estresses.
A distinção é clínica e prognóstica:
- Um idoso pode ter multimorbidade sem ser frágil, particularmente se mantém funcionalidade preservada e reserva fisiológica adequada.
- A fragilidade frequentemente se desenvolve na presença de multimorbidade, mas também pode ocorrer em idosos com poucas comorbidades.
- Enquanto multimorbidade exige gerenciamento farmacológico e controle de doenças, fragilidade demanda intervenção sobre capacidade funcional, reserva fisiológica e prevenção de queda.
Como identificar fragilidade com a avaliação geriátrica ampla: critérios diagnósticos e instrumentos clínicos
O fenótipo de fragilidade de Fried, publicado em 2001 no The Journals of Gerontology, é o mais validado internacionalmente. Define-se como presença de três ou mais dos seguintes critérios:
| Critério | Definição operacional |
|---|---|
| Perda de peso não intencional | Superior a 4,5 kg no último ano |
| Fadiga autorrelatada | Relato de duas ou mais vezes por semana |
| Fraqueza muscular | Força de preensão palmar reduzida, ajustada por sexo e IMC |
| Velocidade de marcha reduzida | Velocidade inferior a 0,8 m/s em teste de 4 ou 6 metros |
| Baixo nível de atividade física | Gasto calórico semanal inferior ao percentil 20 da população de referência |
Quando um a dois critérios estão presentes, caracteriza-se pré-fragilidade. Além do fenótipo de Fried, a Clinical Frailty Scale (CFS), baseada em julgamento clínico integrado, é útil para avaliação prática em ambulatório e ambiente hospitalar. Ambos os instrumentos predizem quedas, hospitalizações e mortalidade em 12 meses.
Qual é a função da avaliação geriátrica ampla na estratificação de risco?
A Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) é o padrão-ouro para avaliação de idosos complexos e constitui ferramenta decisória central no manejo de multimorbidade. A CGA estrutura-se em cinco domínios:
- Clínico: inventário de comorbidades, medicações atuais, estado nutricional, altura, peso, índice de massa corporal, pressão arterial, frequência cardíaca e revisão de sistemas.
- Funcional: capacidade para realizar atividades básicas de vida diária (ABVD) como banho, vestir, continência, transferência, alimentação e higiene; atividades instrumentais de vida diária (AIVD) como compras, preparo de refeições, gerenciamento de medicações e finanças.
- Cognitivo: Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) para triagem de declínio, Montreal Cognitive Assessment (MoCA) para avaliação mais acurada de comprometimento cognitivo leve, avaliação de delirium no contexto hospitalar.
- Emocional: Escala de Depressão Geriátrica (EDG) com 15 ou 30 itens para detecção de transtorno depressivo, rastreamento de ansiedade, avaliação de qualidade de vida.
- Social: caracterização de suporte familiar, rede de apoio comunitária, situação habitacional, condição econômica, acesso a cuidados.
A CGA permite identificar prioridades clinicamente relevantes, definir metas de cuidado alinhadas aos valores do paciente, detectar síndrome geriátrica (quedas, delirium, incontinência, sarcopenia) e planejar intervenções individualizadas e multiprofissionais. Em contextos de recursos limitados, versões simplificadas da CGA mantêm sensibilidade diagnóstica para decisões clínicas fundamentais.
Polifarmácia em idosos: qual é o risco e como revisar medicações?
Polifarmácia é definida como uso simultâneo de cinco ou mais medicamentos. Afeta mais de 40% dos idosos com multimorbidade. A associação entre polifarmácia e desfechos adversos é bem estabelecida: quedas, síncope, delirium, hospitalização, interações medicamentosas clinicamente significativas e morte.
Ferramentas de revisão medicamentosa: Beers, STOPP/START e listas de alto risco
A revisão de medicações deve ser estruturada e utilizar critérios validados:
- Critérios de Beers da American Geriatrics Society (AGS): identifica medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, organizados por classe e com nível de recomendação (evitar vs. usar com cautela) conforme faixa etária e condições específicas.
- Critérios STOPP/START: ferramenta europeia com dois componentes: STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) para medicamentos que devem ser descontinuados; START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) para omissões terapêuticas comuns.
- Listas de medicamentos de alto risco em idosos: benzodiazepínicos e hipnóticos (risco de queda, dependência, delirium), antipsicóticos típicos (acidente vascular cerebral, morte em demência), anti-inflamatórios não esteroides crônicos (sangramento gastrointestinal, insuficiência renal), anticoagulantes em monoterapia sem monitoração (hemorragia), hipoglicemiantes de ação rápida sem ajuste (hipoglicemia).
A revisão ideal segue sequência operacional:
- Listar todos os medicamentos com dose, frequência, indicação documentada e tempo de uso.
- Identificar duplicidades terapêuticas e medicações sem indicação clara.
- Avaliar interações farmacocinéticas (metabolismo hepático, competição renal) e farmacodinâmicas (efeito sinérgico de queda, sedação, hipotensão).
- Comparar contra Beers, STOPP/START, considerando função renal, hepática e comorbidades específicas.
- Priorizar medicamentos candidatos a deprescribing conforme risco-benefício.
Algoritmo prático de deprescribing: quando e como descontinuar medicamentos
Deprescribing é processo deliberado, estruturado e monitorado de redução ou retirada de medicamentos. Não significa simplesmente parar medicações, mas otimizar a farmacoterapia alinhada aos objetivos clínicos e preferências do paciente.
O processo segue cinco etapas sequenciais:
- Identificar medicamentos candidatos: anticolinérgicos (especialmente anti-histamínicos, antiespasmódicos), inibidores da bomba de prótons em uso prolongado sem indicação ativa de refluxo ou úlcera, estatinas em prevenção primária em idosos com expectativa de vida inferior a 5 anos, benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos em doses altas.
- Avaliar risco versus benefício individualizado, levando em conta tempo até benefício da medicação (quanto mais tempo necessário para demonstrar benefício, menos justificado em idosos frágeis), sobrevida esperada, gravidade da indicação, presença de efeitos adversos relacionados e preferência do paciente.
- Planejar retirada gradual para evitar síndrome de abstinência ou rebound: benzodiazepínicos de meia-vida longa devem reduzir 25% por semana; inibidores da recaptação de serotonina reduzem gradualmente em duas a três semanas; anti-hipertensivos podem exigir monitoração intensiva de pressão arterial na primeira semana.
- Monitorar efeitos adversos da retirada e desfechos clínicos relevantes: incidência de quedas, função cognitiva, crises convulsivas em pacientes retirados de anticonvulsivantes, controle glicêmico após retirada de antidiabético, pressão arterial após retirada de anti-hipertensivo.
- Reavaliar periodicamente, pois novas indicações podem surgir após semanas ou meses. Se desfechos pioram significativamente, reiniciar medicação em dose reduzida é apropriado.
O Consenso Brasileiro sobre Deprescribing em Idosos da SBGG recomenda que deprescribing seja integrado à prática de todos os geriatras e médicos de atenção primária que cuidam de idosos.
Como organizar o cuidado integrado para idosos com multimorbidade?
A fragmentação do cuidado, em que o paciente consulta múltiplos especialistas sem coordenação central, é um dos maiores desafios assistenciais para pacientes com multimorbidade. Esse modelo aumenta risco de polifarmácia, interações medicamentosas, duplicação de testes diagnósticos, inconsistência de recomendações e reduz satisfação do paciente.
Estrutura do SUS: papel do PAI, NASF-AB e linha de cuidado do idoso
No Sistema Único de Saúde (SUS), a Atenção Primária à Saúde (APS) na Unidade Básica de Saúde (UBS) é a coordenadora central do cuidado. O Programa de Atenção ao Idoso (PAI) estabelece diretrizes de rastreamento, prevenção e manejo de síndrome geriátrica. O Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF-AB), constituído por fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, assistente social e profissional de educação física, oferece suporte matricial para casos complexos, fortalecendo a resolutividade local.
A linha de cuidado do idoso define fluxos entre níveis:
- UBS: identificação de idosos em risco, monitoramento de doenças crônicas, vacinação, prevenção de quedas, deprescribing inicial.
- Ambulatório de geriatria: CGA completa, revisão medicamentosa aprofundada, manejo de síndrome geriátrica.
- Centro de referência em saúde do idoso: diagnóstico e tratamento de demência, avaliação de fragilidade complexa, hospitalização evitável.
- Hospital: cuidado agudo com transição estruturada de volta à APS.
O geriatra atua como consultor, articulador de equipe e definidor de metas, não apenas como prescritor de medicações.
Avaliação geriátrica ampla: competências do geriatra na coordenação de cuidados multidisciplinares
O geriatra lidera a CGA completa, sintetiza achados em diagnóstico geriátrico integrado, define metas compartilhadas com o paciente e família, prioriza intervenções baseadas em funcionalidade e qualidade de vida, e comunica recomendações de forma clara à equipe multiprofissional (enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos).
A coordenação envolve também gestão de transições de cuidado:
- Preparação para alta hospitalar com identificação de barreiras funcionais, arranjo de suporte em domicílio, comunicação com APS sobre medicações novas e ajustes.
- Mudança de nível de atenção com documentação clara de objetivos de cuidado, indicações para internação ou cuidados paliativos.
- Evitar reinternações através de plano de acompanhamento intensivo na primeira semana pós-alta, comunicação ativa com APS e paciente sobre sinais de alerta.
Pontos-chave para a prática clínica
- A multimorbidade e a fragilidade são constructos distintos: idosos com multimorbidade podem não ser frágeis, mas fragilidade frequentemente coexiste com multimorbidade e prediz desfechos adversos.
- O fenótipo de fragilidade de Fried, com presença de três ou mais critérios (perda de peso, fadiga, fraqueza muscular, velocidade de marcha reduzida, baixa atividade física), é o mais validado para estratificação de risco.
- A avaliação geriátrica ampla é ferramenta indispensável que cobre cinco domínios (clínico, funcional, cognitivo, emocional, social) e permite priorização de intervenções em idosos complexos.
- A polifarmácia afeta mais de 40% dos idosos com multimorbidade e se associa a quedas, delirium, hospitalizações e morte.
- Critérios Beers e STOPP/START devem ser aplicados rotineiramente para identificar medicações inapropriadas e omissões terapêuticas.
- Deprescribing é processo estruturado de redução gradual e monitorada de medicações sem indicação clara, com foco em risco-benefício individualizado e expectativa de vida.
- Retirada de medicamentos deve considerar risco de síndrome de abstinência (benzodiazepínicos) ou rebound (antidepressivos, anti-hipertensivos), exigindo redução gradual e vigilância clínica.
- Modelos integrados de cuidado no SUS, com coordenação da APS, suporte do NASF-AB e acesso a referência em geriatria, melhoram desfechos funcionais, reduzem hospitalizações e otimizam custos assistenciais.
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Multimorbidade e fragilidade exigem mais do que tratar doenças isoladas. Entenda como a avaliação geriátrica ampla orienta decisões clínicas, reduz riscos bem como melhora a qualidade de vida do idoso.
Referências bibliográficas
- OECD. Health at a Glance 2025: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing, 2025.
- FRIED, Linda P. et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. The Journals of Gerontology: Series A, v. 56, n. 3, p. M146-M157, 2001.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA. Consenso Brasileiro sobre Deprescribing em Idosos. Rio de Janeiro, 2023.
