Laringomalácia: causa mais comum de estridor no lactente

A laringomalácia representa a causa mais comum de estridor recorrente ou crônico durante a infância. De acordo com o UpToDate, ela responde por cerca de 45% a 75% dos casos encaminhados aos serviços especializados de otorrinolaringologia. Além disso, a literatura estima uma frequência de aproximadamente três a quatro casos clinicamente significativos para cada 10 mil nascidos vivos. Portanto, diante de um lactente com ruído respiratório inspiratório, o médico deve incluir essa alteração no início do raciocínio diagnóstico.

Na laringomalácia, as estruturas supraglóticas apresentam flacidez e colapsam em direção à entrada da glote durante a inspiração. Como consequência, o fluxo de ar encontra maior resistência e produz o estridor característico. Entretanto, o quadro clínico varia amplamente. Enquanto muitos lactentes mantêm boa oxigenação, alimentação adequada e crescimento esperado, outros desenvolvem obstrução relevante, dificuldade alimentar ou repercussões cardiopulmonares. Assim, o profissional não deve avaliar apenas a intensidade do som. Sobretudo, precisa investigar o impacto funcional da doença.

Por que a laringomalácia provoca estridor?

Durante a inspiração, a pressão negativa dentro da via aérea puxa os tecidos supraglóticos para o lúmen laríngeo. Na criança com laringomalácia, esse movimento adquire amplitude anormal. Desse modo, a epiglote, as pregas ariepiglóticas e a mucosa aritenoidea podem reduzir a passagem do ar. Consequentemente, a turbulência inspiratória produz um som agudo, sobretudo quando a demanda ventilatória aumenta.

Embora o colapso supraglótico defina a condição, os especialistas ainda discutem os mecanismos que explicam sua origem. A imaturidade neuromuscular da laringe oferece uma hipótese importante, pois pode comprometer o tônus e a coordenação das estruturas supraglóticas. Além disso, particularidades anatômicas, como pregas ariepiglóticas curtas, epiglote curvada e excesso de mucosa sobre as aritenoides, contribuem para a obstrução dinâmica. Em muitos pacientes, provavelmente, fatores anatômicos e neurossensoriais atuam em conjunto.

Por outro lado, laringomalácia e traqueomalácia não descrevem a mesma alteração. A primeira compromete principalmente a supraglote, enquanto a segunda envolve complacência anormal da traqueia. Portanto, embora ambas possam causar respiração ruidosa, elas exigem localização anatômica e investigação próprias.

Como reconhecer o quadro clínico

Características do estridor

O estridor da laringomalácia costuma surgir durante a inspiração e pode aparecer logo após o nascimento ou nas primeiras semanas de vida. Além disso, o ruído frequentemente piora quando o lactente chora, mama, agita-se ou permanece em decúbito dorsal. Em contrapartida, muitos cuidadores percebem melhora quando mantêm a criança calma ou em posição mais elevada. Essa variação reforça o caráter dinâmico da obstrução.

Apesar disso, a intensidade sonora não mede, isoladamente, a gravidade. Um estridor alto pode acompanhar um quadro leve, enquanto um ruído menos intenso pode ocorrer quando o fluxo de ar diminui diante de uma obstrução acentuada. Portanto, o médico deve integrar ausculta, padrão respiratório, saturação de oxigênio, alimentação e crescimento.

Além disso, o profissional precisa diferenciar estridor de outros sons respiratórios. O estridor decorre da turbulência do fluxo nas vias aéreas superiores e, na laringomalácia, predomina na inspiração. Em contrapartida, o sibilo apresenta caráter predominantemente expiratório e costuma indicar obstrução das vias aéreas intratorácicas. Já o ronco geralmente se relaciona à obstrução nasal ou faríngea.

Manifestações associadas

Além do estridor, alguns lactentes apresentam engasgos, tosse durante as mamadas, regurgitação, pausas frequentes para respirar e tempo prolongado de alimentação. Consequentemente, a criança pode gastar mais energia para respirar e ingerir menos calorias. Quando esse desequilíbrio persiste, o ganho ponderal desacelera.

Ademais, episódios de cianose, apneia, retrações torácicas marcadas ou dessaturação sugerem maior repercussão e exigem avaliação rápida. Da mesma forma, infecções respiratórias recorrentes podem levantar a hipótese de aspiração associada à dificuldade de coordenação entre sucção, deglutição e respiração.

Condições associadas também modificam a apresentação. Por exemplo, prematuridade, doenças neurológicas, síndromes genéticas, cardiopatias congênitas e outras lesões da via aérea podem agravar os sintomas. Por isso, a equipe deve ampliar a avaliação quando o quadro foge do padrão esperado ou quando a resposta clínica não acompanha a evolução habitual.

Sinais que indicam maior gravidade

A maioria dos lactentes apresenta doença leve ou moderada e evolui sem intervenção cirúrgica. No entanto, alguns sinais apontam obstrução significativa ou comprometimento da alimentação. Nesses casos, o médico deve acelerar a investigação e discutir o caso com a otorrinolaringologia pediátrica.

Entre os principais sinais de gravidade, destacam-se:

• Retrações supraesternais ou intercostais persistentes
• Cianose ou episódios aparentes de ameaça à vida
• Apneias, dessaturação ou hipóxia
• Dificuldade alimentar com tosse, engasgos ou pausas respiratórias
• Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso
• Sonolência, fadiga ou esforço respiratório progressivo
• Suspeita de aspiração durante a alimentação
• Hipertensão pulmonar ou cor pulmonale em apresentações avançadas

Em síntese, esses achados mudam a prioridade clínica porque indicam que a laringomalácia já interfere em funções essenciais. Além disso, a presença de comorbidades reduz a margem de segurança e pode influenciar tanto a decisão terapêutica quanto o prognóstico.

Como confirmar o diagnóstico da laringomalácia

Avaliação clínica inicial

Primeiramente, o médico deve caracterizar o ruído respiratório. O estridor inspiratório sugere obstrução extratorácica, enquanto sons bifásicos ou expiratórios direcionam o raciocínio para outros níveis da via aérea.

Em seguida, a anamnese deve explorar o início dos sintomas, a relação com posição e alimentação, episódios de cianose, apneia, infecções respiratórias, intubação prévia e evolução ponderal. Paralelamente, o exame físico deve avaliar frequência respiratória, retrações, saturação de oxigênio, voz ou choro, ausculta pulmonar e sinais de esforço.

Além disso, o profissional deve observar uma mamada quando houver queixa alimentar. Essa etapa ajuda a identificar descoordenação entre sucção, deglutição e respiração, além de tosse, engasgos e fadiga. Caso surja suspeita de disfagia ou aspiração, a equipe pode solicitar avaliação específica da deglutição conforme o contexto clínico.

Nasofibrolaringoscopia flexível

A nasofibrolaringoscopia flexível com o lactente acordado confirma o padrão dinâmico da laringomalácia. Durante o exame, o especialista observa o colapso das estruturas supraglóticas na inspiração. Além disso, avalia a mobilidade das pregas vocais, a presença de secreções, a anatomia da epiglote e possíveis alterações concomitantes.

Como o exame preserva a respiração espontânea, ele mostra o comportamento funcional da laringe de forma mais fiel. Frequentemente, o especialista identifica encurtamento das pregas ariepiglóticas, epiglote curvada e prolapso da mucosa aritenoidea durante a inspiração. Entretanto, os achados anatômicos podem variar, e diferentes padrões podem coexistir.

A endoscopia flexível, contudo, não encerra toda a investigação quando a criança apresenta doença grave, sintomas atípicos ou suspeita de lesão sincrônica. Nesses cenários, o especialista pode indicar avaliação endoscópica completa da via aérea sob anestesia. Assim, a equipe procura estenose subglótica, paralisia de pregas vocais, cistos, fendas laríngeas, hemangioma subglótico e outras causas de obstrução.

Principais diagnósticos diferenciais

Embora a laringomalácia lidere as causas de estridor crônico no lactente, o médico precisa evitar um diagnóstico automático. Afinal, anomalias congênitas da laringe e outras doenças da via aérea podem produzir manifestações semelhantes.

A idade de início, a fase respiratória do som, a qualidade do choro e a associação com alimentação ajudam a organizar as hipóteses. Entre os principais diagnósticos diferenciais, incluem-se:

• Paralisia unilateral ou bilateral das pregas vocais
• Estenose subglótica congênita ou adquirida
• Hemangioma subglótico
• Cisto valecular ou cisto sacular
• Membranas e atresias laríngeas
• Fenda laríngea
• Traqueomalácia e broncomalácia
• Compressão extrínseca da via aérea

Por exemplo, um choro fraco ou disfônico pode aumentar a suspeita de alteração das pregas vocais. Da mesma forma, um estridor bifásico sugere uma obstrução mais fixa na glote ou na subglote. Já sintomas alimentares desproporcionais podem indicar fenda laríngea, disfunção da deglutição ou outra lesão concomitante. Portanto, o padrão clínico orienta a profundidade da investigação.

Além disso, o profissional deve valorizar a evolução temporal. Um estridor que começa imediatamente após o nascimento, associa-se a desconforto grave ou não varia com a posição pode exigir investigação mais ampla. Por outro lado, o início gradual nas primeiras semanas, a piora durante o choro e a intensificação em decúbito dorsal apoiam a hipótese de laringomalácia.

Tratamento conforme a gravidade

Acompanhamento clínico

Nos quadros leves, a conduta costuma incluir orientação aos cuidadores e acompanhamento. A equipe monitora o esforço respiratório, a segurança alimentar e a curva de crescimento. Além disso, orienta retorno precoce diante de cianose, apneia, piora das retrações, recusa alimentar ou redução do ganho ponderal.

Como a maturação laríngea favorece a melhora espontânea, muitos lactentes evoluem bem ao longo dos primeiros anos de vida. Entretanto, o seguimento não deve considerar apenas a presença do ruído. Pelo contrário, o médico deve acompanhar a repercussão respiratória e nutricional, pois esses aspectos definem a gravidade com maior precisão.

Quando a criança apresenta sintomas alimentares, medidas direcionadas à mamada podem reduzir fadiga e risco de aspiração. Por exemplo, a equipe pode ajustar ritmo, volume, consistência e posicionamento após avaliação individualizada. Contudo, o profissional deve evitar recomendações padronizadas sem examinar a deglutição, sobretudo quando existem engasgos frequentes ou infecções respiratórias recorrentes.

A associação entre laringomalácia e refluxo gastroesofágico aparece com frequência na prática clínica. Ainda assim, o médico deve distinguir sintomas sugestivos de doença do refluxo das manifestações que a própria obstrução e a descoordenação alimentar explicam. Portanto, o quadro clínico deve orientar qualquer investigação ou tratamento, em vez da presença isolada de estridor.

Quando considerar a supraglotoplastia

A supraglotoplastia constitui a principal opção cirúrgica quando a doença causa obstrução grave ou repercussão funcional relevante. Durante o procedimento, o cirurgião modifica os tecidos supraglóticos responsáveis pelo colapso, com técnica adaptada à anatomia observada.

Assim, o cirurgião pode liberar pregas ariepiglóticas encurtadas, reduzir a mucosa redundante sobre as aritenoides ou tratar outros componentes do colapso. O procedimento procura ampliar a entrada da glote e, consequentemente, diminuir a obstrução inspiratória.

Entre as indicações mais importantes para a supraglotoplastia, destacam-se:

• Hipóxia ou episódios recorrentes de dessaturação
• Apneias ou cianose
• Desconforto respiratório acentuado
• Retrações persistentes e progressivas
• Dificuldade alimentar importante
• Aspiração relacionada à disfunção laríngea
• Falha de crescimento
• Complicações cardiopulmonares

Além disso, comorbidades neurológicas, cardíacas ou genéticas podem reduzir a resposta ao procedimento e aumentar a necessidade de novas intervenções. Por isso, a decisão exige avaliação individual e conversa clara com a família sobre benefícios, riscos e possibilidade de persistência dos sintomas.

Em casos selecionados, o especialista também pode investigar lesões concomitantes antes ou durante a cirurgia. Essa avaliação ganha importância quando a intensidade dos sintomas supera os achados da nasofibrolaringoscopia ou quando a criança mantém obstrução após o tratamento.

Prognóstico e acompanhamento

Em geral, lactentes sem sinais de gravidade apresentam prognóstico favorável. O estridor pode aumentar antes de melhorar, pois a atividade e o fluxo inspiratório crescem durante os primeiros meses. Posteriormente, a maturação das estruturas laríngeas e do controle neuromuscular reduz o colapso.

Mesmo assim, o tempo de resolução varia, e alguns pacientes mantêm sintomas além do período mais comum. Além disso, crianças com síndromes genéticas, alterações neurológicas, cardiopatias ou lesões adicionais da via aérea podem apresentar evolução mais complexa.

Durante o acompanhamento, o médico deve registrar peso, estatura, tolerância às mamadas, padrão de sono, esforço respiratório e saturação quando houver indicação. Dessa maneira, ele identifica progressão clínica antes que surjam complicações.

Após a supraglotoplastia, a equipe também avalia a melhora do esforço respiratório, da alimentação e do crescimento. Afinal, o desaparecimento imediato de todo ruído não constitui o único marcador de sucesso. Em alguns pacientes, o estridor residual persiste durante determinado período, embora a repercussão funcional apresente melhora importante.

Por fim, a laringomalácia exige uma abordagem proporcional à repercussão clínica. A presença de estridor inspiratório típico favorece a hipótese, enquanto a nasofibrolaringoscopia demonstra o colapso supraglótico. Contudo, sinais de hipóxia, apneia, disfagia ou baixo ganho ponderal mudam a conduta e podem justificar avaliação ampliada ou cirurgia. Portanto, reconhecer precocemente a gravidade permite proteger a via aérea, a nutrição e o desenvolvimento do lactente.

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Referências bibliográficas

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• VALIKA, Taher; GORELIK, Michael; ISAACSON, Glenn. Congenital anomalies of the larynx. In: UpToDate. Waltham, MA: UpToDate, 2026. Atualizado em: 12 jan. 2026. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/congenital-anomalies-of-the-larynx. Acesso em: 14 set. 2026.