Fasciíte necrosante: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A fasciíte necrosante (FN) é uma infecção rara e grave dos tecidos moles, caracterizada pela destruição rápida da fáscia e do tecido subcutâneo, podendo progredir rapidamente para a necrose e septicemia. Dessa forma, essa condição é considerada uma emergência médica e cirúrgica, e o diagnóstico precoce é essencial para reduzir a alta taxa de mortalidade, que pode chegar a 40% se não tratada adequadamente.
A FN é causada, em sua maioria, por bactérias que liberam toxinas destrutivas, e a apresentação clínica inicial muitas vezes é inespecífica, o que pode atrasar o diagnóstico. Assim, é importante que médicos de emergência, cirurgiões e clínicos gerais estejam familiarizados com os sinais precoces, os métodos diagnósticos e o manejo dessa condição.
Etiologia e fatores de risco
A fasciíte necrosante pode ser causada por uma variedade de patógenos, sendo as infecções polimicrobianas e monomicrobianas as mais comuns. Dessa forma, a doença é classificada em três tipos principais, dependendo do agente etiológico envolvido:
- Tipo I (Polimicrobiana): causada por uma combinação de aeróbios e anaeróbios, como Escherichia coli, Klebsiella, Bacteroides e Clostridium. Esse tipo é comum em pacientes com comorbidades, como diabetes mellitus e insuficiência renal
- Tipo II (Monomicrobiana): mais frequentemente causada por Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A), assim, pode ser acompanhada por infecção por Staphylococcus aureus. Esse tipo é comum em pacientes previamente saudáveis
- Tipo III (Vibriônica): raramente observado, causado por Vibrio vulnificus, que pode estar relacionado a traumas com exposição a água salgada contaminada.
Os fatores de risco para a FN incluem diabetes, uso de imunossupressores, alcoolismo, traumas recentes, cirurgias recentes, insuficiência hepática e doenças vasculares periféricas. Assim, pacientes imunocomprometidos, como aqueles com câncer ou HIV, também têm maior predisposição para desenvolver a infecção.
Fisiopatologia da fasciíte necrosante
A fisiopatologia da FN envolve a rápida proliferação bacteriana na fáscia, levando à trombose dos vasos subcutâneos e à necrose dos tecidos. Portanto, as toxinas bacterianas, como a exotoxina A do estreptococo do grupo A, desencadeiam uma resposta inflamatória intensa, que resulta em dano tecidual progressivo e falência multiorgânica em casos avançados. Dessa forma, o acúmulo de gases produzido por bactérias anaeróbias, como Clostridium perfringens, pode resultar em crepitação palpável, um sinal clínico importante.
Assim, a progressão da infecção pode ser extremamente rápida, com a necrose dos tecidos se espalhando até 3 cm por hora, tornando a intervenção precoce essencial para a sobrevivência do paciente.
Diagnóstico clínico
A FN é frequentemente confundida com outras infecções cutâneas, como celulite ou erisipela, devido à semelhança dos sintomas iniciais, que incluem dor localizada, eritema e edema. No entanto, a dor desproporcional à aparência clínica da pele, conhecida como “sinal da dor fora de proporção”, é uma pista importante que sugere FN.
Os sinais clínicos de fasciíte necrosante incluem:
- Dor intensa e rápida progressão;
- Eritema que se transforma em cianose ou bolhas hemorrágicas;
- Edema difuso;
- Sensação de crepitação ao exame físico, indicando presença de gás subcutâneo;
- Sintomas sistêmicos, como febre alta, taquicardia bem como hipotensão.
Ferramentas diagnósticas
Embora o diagnóstico de FN seja principalmente clínico, algumas ferramentas laboratoriais e de imagem podem auxiliar na confirmação:
Laboratório
- Leucocitose (>15.000/mm³) e elevação de PCR (Proteína C Reativa);
- Hiponatremia (<135 mmol/L);
- Coagulopatia, acidose metabólica bem como insuficiência renal indicam infecção grave.
LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis)
É um escore laboratorial utilizado para auxiliar no diagnóstico, um escore ≥6 sugere FN. Assim, parâmetros incluídos no LRINEC são PCR, leucócitos, hemoglobina, sódio, creatinina e glicose.
Exames de imagem
- Raio-X: pode mostrar a presença de gás nos tecidos moles
- Tomografia computadorizada (TC): detecta acúmulo de gás e espessamento fascial
- Ressonância magnética (RM): altamente sensível para o diagnóstico, mostrando edema difuso da fáscia bem como necrose tecidual.
Diagnóstico diferencial da fasciíte necrosante
O diagnóstico diferencial da FN inclui outras condições de infecção de tecidos moles e vasculares, como celulite, erisipela, miosite, trombose venosa profunda bem como abscessos. A distinção é importante para evitar atrasos no tratamento.
Manejo inicial
A fasciíte necrosante deve ser manejada como uma emergência cirúrgica. Assim, o tratamento inicial inclui a estabilização do paciente, antibioticoterapia empírica de largo espectro e desbridamento cirúrgico agressivo. A chave para o manejo eficaz é a rápida identificação e intervenção precoce.
Medidas de suporte
Pacientes com FN geralmente apresentam sepse e falência de múltiplos órgãos, necessitando de cuidados intensivos. As medidas iniciais incluem:
- Suporte hemodinâmico: reposição volêmica com cristaloides e, se necessário, vasopressores para tratar o choque séptico
- Controle glicêmico: controle rigoroso da glicemia, principalmente em pacientes diabéticos
- Ventilação mecânica: pode ser necessária em pacientes com insuficiência respiratória.
Antibióticos empíricos
A terapia antimicrobiana empírica deve ser iniciada imediatamente após a suspeita clínica de FN, sem esperar por resultados de cultura. Dessa forma, as opções de tratamento empírico devem cobrir bactérias aeróbias, anaeróbias e potenciais produtores de toxinas, incluindo Streptococcus e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).
O regime antibiótico recomendado inclui:
- Clindamicina (inibe a síntese de toxinas bacterianas);
- Penicilina G (cobertura contra Streptococcus pyogenes);
- Vancomicina ou Linezolida (cobertura contra MRSA);
- Carbapenêmico ou Piperacilina-Tazobactam para cobrir patógenos gram-negativos e anaeróbios.
Os antibióticos devem ser ajustados com base nos resultados das culturas.
Desbridamento cirúrgico
O desbridamento cirúrgico é a pedra angular do tratamento da fasciíte necrosante. Assim, deve-se realizar a cirurgia o mais rápido possível após o diagnóstico, com remoção extensa de todos os tecidos necrosados. Em alguns casos, são necessárias múltiplas intervenções cirúrgicas para garantir que todo o tecido infectado seja removido.
- Exploração cirúrgica precoce: realizada para confirmar o diagnóstico se houver suspeita clínica significativa, mesmo que os achados iniciais sejam inconclusivos
- Reoperação: frequentemente necessária para remover mais tecido necrosado ou tratar complicações.
Oxigenoterapia hiperbárica
Embora controversa, a oxigenoterapia hiperbárica (OHB) tem sido usada em alguns centros como terapia adjuvante no manejo da FN. Assim, a OHB aumenta a oxigenação dos tecidos, inibe o crescimento bacteriano anaeróbico e melhora a eficácia da ação dos leucócitos.
Estudos mostram que a OHB pode reduzir a taxa de mortalidade, especialmente em infecções por Clostridium, mas sua aplicação prática continua limitada pela falta de evidências consistentes e pela dificuldade de acesso em muitos hospitais.
Prognóstico e complicações
O prognóstico da fasciíte necrosante depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção cirúrgica. Mesmo com tratamento adequado, a taxa de mortalidade permanece alta, variando de 20% a 40%. Portanto, fatores que contribuem para um pior prognóstico incluem atraso no desbridamento, sepse grave, comorbidades, como diabetes, e idade avançada.
Complicações comuns incluem:
- Insuficiência renal aguda;
- Choque séptico;
- Amputações de membros;
- Cicatrizes graves e deformidades estéticas.
Referências bibliográficas
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