O Incidentaloma adrenal é uma lesão de massa maior que 1cm de diâmetro, descoberta acidentalmente nas glândulas adrenais durante exames de imagem realizados por outras razões, como tomografias ou ressonâncias magnéticas.
Assim, esses exames são, em sua maioria, indicados para avaliar outras condições abdominais, e não têm o objetivo de estudar especificamente as glândulas adrenais. Estima-se que a prevalência do incidentaloma adrenal varie de 1 a 6% em exames de imagem realizados na população adulta. Esse aumento na detecção deve-se principalmente ao avanço das técnicas de imagem, que permitem a identificação de lesões cada vez menores.
A descoberta de um incidentaloma adrenal levanta diversas questões clínicas importantes, uma vez que a maioria dessas lesões é assintomática e benigna. Contudo, é essencial uma determinar se a lesão é maligna ou se está associada à produção hormonal excessiva, o que pode impactar diretamente no manejo clínico do paciente.
Assim, a abordagem adequada do incidentaloma adrenal envolve a avaliação do risco de malignidade e da possibilidade de hiperfunção hormonal.
Investigação do risco de malignidade do incidentaloma adrenal
A primeira etapa na abordagem do incidentaloma adrenal é determinar o risco de malignidade, sendo uma causa incomum em pacientes sem histórico de câncer. Contudo, aproximadamente 2 a 5% dos pacientes com incidentaloma adrenal possuem carcinoma adrenal primário.
O risco de malignidade está diretamente relacionado ao tamanho da lesão e às suas características radiológicas, ou seja, o “fenótipo da imagem”, que ajuda a determinar se é um tumor maligno ou benigno.
Tamanho do incidentaloma adrenal
O tamanho da massa adrenal demostrada na imagem é fator preditivo para malignidade. Com base em estudos de coorte, define-se que lesões menores de 4 cm apresentam baixo risco de malignidade, enquanto aquelas com mais de 6 cm possuem um risco elevado. Por isso, avaliam-se individualmente as lesões entre 4 e 6 cm, levando em conta outros fatores de risco.
Características radiológicas do incidentaloma adrenal
O tamanho da lesão não é o único parâmetro considerado para avaliação da malignidade do incidentaloma e orientação do tratamento. Assim, a análise das características radiológicas da lesão, compõe a investigação, realizada por imagem de Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética, através de cortes de 2 a 3 mm, que permitem a predição do tipo histológico do tumor adrenal.
Tomografia Computadorizada (TC)
Definições importantes
– Atenuação radiográfica: Corresponde a densidade da imagem (Menor densidade = mais preto)
– Gordura intracitoplasmática: A gordura possui baixa densidade, o que significa baixa atenuação na TC sem contraste, aparecendo mais escuro, indicando benignidade.
– Escala de Hounsfield (HU): Método semiquantitativo de medição da atenuação radiográfica. O tecido adiposo tem um valor de atenuação entre -20 a -150 unidades Hounsfield (UH), enquanto o tecido renal varia entre 20 a 150 UH. Se uma massa adrenal tiver uma medida menor que 10 UH em uma TC sem contraste, ou seja, com densidade semelhante à da gordura, a chance de ser um adenoma benigno é quase de 100%.
Contudo, cerca de 30% dos adenomas não contêm grandes quantidades de lipídios, o que os torna difíceis de distinguir de tumores não adenomas na TC sem contraste. Essas lesões são chamadas adenomas pobres em lipídios.
HU < 10
Um consenso indicou que uma massa adrenal homogênea, com bordas regulares e valor de atenuação inferior a 10 UH na tomografia computadorizada (TC) sem contraste, é altamente sugestiva de um adenoma benigno. Assim, esse valor de corte é amplamente aceito, baseado em grandes análises retrospectivas.
Além disso, também foi reconhecido que a combinação de atenuação ≤10 UH ou tumores ≤4 cm com HU ≤20 excluiu não adenomas em 100% dos casos.
HU > 10
Massas adrenais com valores de atenuação na tomografia sem contraste superiores a 10 UH apresentaram uma sensibilidade de 100% para o diagnóstico de malignidade, embora a especificidade tenha sido de 33%. O valor preditivo positivo (VPP) foi de 72% e o valor preditivo negativo (VPN) atingiu 100%. Por outro lado, massas com atenuação de ≤10 UH excluíram a presença de malignidade, mesmo em populações consideradas de alto risco.
Tomografia Computadorizada com contraste tardio
Estudos iniciais indicam que a velocidade de eliminação do contraste na Tomografia Computadorizada (TC) poderia ajudar a diferenciar adenomas de outras massas adrenais. Assim, dez minutos após a aplicação do contraste, uma eliminação absoluta superior a 50% foi considerada 100% sensível e específica para adenomas, quando comparados a carcinomas, feocromocitomas e metástases. No entanto, a utilidade dessa técnica pode ser limitada para descartar malignidade e feocromocitomas em nódulos indeterminados e com baixo teor de lipídios.
Ressonância Magnética
Portanto, apesar da TC ser considerado o procedimento prioritário é recomendado para maioria dos casos de tumores adrenais, a ressonância magnética também é utilizada e possui vantagens em algumas situações: Pacientes que não podem ser expostos à radiação ou para imagens de acompanhamento.
Na RM, adenomas tipicamente mostram perda de sinal nas imagens ponderadas em out-phase, devido à sua composição lipídica. Portanto, lesões que não apresentam essa característica ou que possuem bordas irregulares podem ser malignas.
Características típicas de imagem do incidentaloma adrenal
Adenomas benignos
- Densidade redonda e homogênea, contorno suave e margem acentuada.
- Diâmetro inferior a 4 cm, localização unilateral
- Baixos valores de atenuação do TC sem contraste (≤10 UH)
- Isointensidade com fígado em T1 e T2
- Evidência de deslocamento químico de lipídios na ressonância magnética
Feocromocitomas
- Atenuação aumentada na TC sem contraste (>20 HU)
- Aumento da vascularização da massa
- Alto sinal na RM ponderada em T2
- Alterações císticas e hemorrágicas
- Tamanho variável e pode ser bilateral
Carcinoma adrenocortical
- Forma irregular
- Densidade não homogênea devido às áreas centrais de baixa atenuação devido à necrose tumoral
- Calcificação tumoral
- Diâmetro geralmente >4 cm
- Localização unilateral
- Altos valores de atenuação de TC sem contraste (>20 UH)
- Realce não homogêneo na TC com contraste intravenoso
- Hipointensidade em comparação com o fígado na RNM em T1 e intensidade de sinal alta a intermediária na RNM em T2
- Alto valor de captação padronizado (SUV) no estudo FDG-PET-CT
- Evidência de invasão local ou metástases
Metástases adrenais
- Forma irregular e natureza não homogênea
- Tendência a ser bilateral
- Altos valores de atenuação da TC sem contraste (>20 UH) e realce com contraste intravenoso na TC
- Isointensidade ou ligeiramente menos intensa que o fígado na RNM ponderada em T1 e intensidade de sinal alta a intermediária na RNM ponderada em T2 (representando um aumento do teor de água)
- SUV elevado na varredura FDG-PET
Biópsia aspirativa por agulha fina
Recomenda-se realizar a biópsia por punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por tomografia em pacientes com histórico de câncer em outra parte do corpo que apresentam uma nova massa adrenal suspeita de metástase nas imagens. No entanto, deve-se realizar esse procedimento somente após a exclusão de feocromocitoma por meio de exames bioquímicos adequados.
Assim, a citologia obtida através de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) não consegue diferenciar com precisão uma massa cortical benigna de um carcinoma adrenal, que é menos frequente. Porém, essa técnica pode ser útil para distinguir entre um tumor adrenal primário e uma metástase.
Investigação da excreção hormonal do incidentaloma adrenal
Além da avaliação do risco de malignidade, é imprescindível investigar a produção hormonal pelo incidentaloma adrenal. Aproximadamente 10 a 15% desses tumores são funcionalmente ativos, ou seja, produzem hormônios em excesso. Portanto, a produção excessiva pode resultar em condições clínicas significativas, como a síndrome de Cushing, o hiperaldosteronismo primário ou o feocromocitoma.
O primeiro passo na avaliação funcional é a exclusão de síndrome de Cushing subclínica, realizada através do teste de supressão com dexametasona. Nesse teste, administra-se 1 mg de dexametasona ao paciente à noite, e o cortisol sérico é medido na manhã seguinte. Assim, níveis de cortisol acima de 1,8 mcg/dL após a administração de dexametasona sugerem a presença de hipercortisolismo.
Em seguida, deve-se investigar a possibilidade de hiperaldosteronismo primário, especialmente em pacientes com hipertensão arterial. A relação aldosterona/atividade de renina plasmática (ARP) é o exame de escolha para essa triagem. Uma relação elevada indica que a glândula adrenal está produzindo aldosterona em excesso, o que os médicos podem confirmar com testes adicionais, como o teste de supressão com solução salina.
A triagem para feocromocitoma é igualmente importante, especialmente em pacientes com hipertensão paroxística, palpitações, cefaléia ou sudorese. A dosagem de metanefrinas e normetanefrinas plasmáticas ou urinárias é o método preferido para o diagnóstico de feocromocitoma. Níveis elevados dessas substâncias indicam a necessidade de mais exames, como a cintilografia com metaiodobenzilguanidina (MIBG), para localizar a lesão.
Deve-se considerar a hiperplasia adrenal congênita não clássica em pacientes com incidentalomas bilaterais, investigando-a através da dosagem de 17-hidroxiprogesterona.
Tratamento do Incidentaloma adrenal
A abordagem terapêutica do incidentaloma adrenal depende da avaliação do risco de malignidade e da funcionalidade hormonal da lesão. Tumores com características benignas e que não produzem hormônios geralmente não requerem intervenção cirúrgica.
Portanto, nesses casos, o seguimento clínico com exames de imagem periódicos e avaliação hormonal é suficiente. Deve-se repetir a tomografia ou ressonância magnética entre 6 e 12 meses após o diagnóstico inicial. Assim, caso não haja crescimento significativo ou alteração nas características da lesão, o seguimento pode ser suspenso.
Por outro lado, deve-se tratar cirurgicamente lesões maiores que 6 cm, com características sugestivas de malignidade ou funcionantes. Portanto, a adrenalectomia laparoscópica é o método preferido para a remoção desses tumores, exceto quando há suspeita de carcinoma adrenal, o que pode requerer uma abordagem aberta para garantir a ressecção completa da lesão.
Deve-se realizar um preparo pré-operatório adequado com bloqueadores alfa-adrenérgicos em pacientes com feocromocitoma para prevenir crises hipertensivas durante a cirurgia. Contudo, em casos de hiperaldosteronismo primário, a remoção cirúrgica do adenoma produtor de aldosterona pode normalizar a pressão arterial e os níveis de potássio.
Assim, em pacientes com síndrome de Cushing subclínica ou leve, a decisão sobre a cirurgia deve ser individualizada, considerando o impacto potencial do hipercortisolismo na saúde a longo prazo. Deve-se considerar a adrenalectomia para pacientes com hipertensão recente, diabetes, obesidade ou baixa massa óssea, condições que podem ser causadas pela secreção autônoma de glicocorticóides, desde que haja confirmação bem documentada.
Assim, os indicadores incluem DHEAS (sulfato de desidroepiandrosterona suprimido), falha na supressão normal de cortisol no teste de dexametasona noturna, níveis baixos de ACTH e ausência de supressão do cortisol com doses altas de dexametasona.
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Referências bibliográficas
- UpToDate. Avaliação e manejo do incidentaloma adrenal. 2024
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