Gastroenterologia/Hepatologia
TGO (AST) e TGP (ALT): Interpretação Clínica e Indicações
As transaminases TGO (transaminase glutâmico-oxalacética, também denominada AST — aspartato aminotransferase) e TGP (transaminase glutâmico-pirúvica, também denominada ALT — alanina aminotransferase) são os marcadores bioquímicos mais utilizados na avaliação de lesão hepatocelular. A TGP/ALT é predominantemente hepática, sendo mais específica para doença do fígado. A TGO/AST está presente no fígado, músculo cardíaco, músculo esquelético, rins, cérebro e eritrócitos, sendo menos específica. A elevação das transaminases pode ocorrer em diversas condições, desde causas benignas e transitórias até hepatite viral aguda grave, hepatite medicamentosa e doença hepática gordurosa não alcoólica. A magnitude e o padrão de elevação (hepatocelular vs. colestático), associados ao contexto clínico, são fundamentais para a interpretação e para guiar a investigação complementar.
Quando solicitar este exame?
- Diagnóstico e monitoramento de hepatites virais agudas e crônicas CID B15
- Investigação de hepatite alcoólica e doença hepática alcoólica CID K70
- Rastreamento e monitoramento de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA/MAFLD) CID K76
- Monitoramento de hepatotoxicidade por medicamentos (estatinas, isoniazida, metotrexato) CID K71
- Avaliação pré-operatória em cirurgias abdominais e hepatectomias CID Z01
- Investigação de icterícia de causa não determinada CID R17
- Diagnóstico de insuficiência hepática aguda e cirrose hepática CID K72
- Avaliação de doença de Wilson e hemocromatose hereditária CID E83
- Avaliação de autoimunidade hepática (hepatite autoimune, CEP, CBP) CID K73
- Monitoramento de toxicidade hepática em quimioterapia e imunoterapia CID K71
- Investigação de dor abdominal em quadrante superior direito CID R10
- Rastreamento de complicações hepáticas no lúpus eritematoso sistêmico CID M32
Como é feito o exame?
Variáveis pré-analíticas e interferentes
- Não é necessário jejum; porém refeições muito gordurosas podem causar lipemia e interferir na leitura fotométrica
- Evitar exercício físico intenso nas 24–48h antes da coleta — pode elevar AST por lesão muscular
- Informar todos os medicamentos em uso, especialmente estatinas, antibióticos, anticonvulsivantes e fitoterápicos
- Informar consumo de álcool nas últimas 24–72 horas
- Rejeitar amostras hemolisadas (eritrócitos contêm AST em grande quantidade)
- Amostras lipêmicas podem interferir nos métodos fotométricos — ultracentrifugar ou reportar interferência
- Coleta de sangue venoso periférico (evitar coleta de veia femoral com dificuldade — pode causar hemólise)
Valores de Referência
| Parâmetro | Homens | Mulheres | Crianças | Unidade |
|---|---|---|---|---|
| TGO (AST) | 10 – 40 U/L | 10 – 32 U/L | Neonatos: até 97 U/L; 1–3 anos: 20–60; 4–15 anos: 15–40 U/L | U/L |
| TGP (ALT) | 7 – 56 U/L | 7 – 35 U/L | Neonatos: até 54 U/L; 1–15 anos: 5–45 U/L | U/L |
| Relação AST/ALT (De Ritis) | < 1 (normal); > 2 sugestivo de hepatopatia alcoólica | < 1 (normal); > 2 sugestivo de hepatopatia alcoólica | < 1 (normal) | ratio |
Como interpretar o resultado?
| Achado | Interpretação | Próxima conduta |
|---|---|---|
| AST e ALT > 10× LSN (acima de 10 vezes o limite superior da normalidade) | Padrão de lesão hepatocelular grave — hepatite viral aguda, isquemia hepática, hepatite medicamentosa grave | Solicitar anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HCV, PCR dos vírus, TP/INR, bilirrubinas, albumina; hospitalizar se sinais de insuficiência hepática |
| AST/ALT 2–10× LSN com relação AST/ALT > 2 | Sugestivo de hepatopatia alcoólica — razão de De Ritis elevada por deficiência de piridoxal-5-fosfato que afeta preferencialmente a ALT | Questionar consumo de álcool; solicitar GGT (marcador sensível de álcool), VCM, CDT; orientar abstinência |
| ALT persistentemente elevada (1,5–3× LSN) em paciente com obesidade/dislipidemia/diabetes | Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA/MAFLD) — causa mais comum de transaminases elevadas no mundo | Solicitar USG hepática, lipidograma, glicemia, insulinemia; avaliar fibrose com FIB-4 e elastografia; encaminhar hepatologista |
| ALT > 2× LSN assintomático em uso de medicamento hepatotóxico | Hepatotoxicidade medicamentosa (DILI — drug-induced liver injury) | Suspender o medicamento suspeito; monitorar TP/INR e bilirrubinas; aplicar escala RUCAM para causalidade; considerar biópsia se não houver melhora |
| AST elevada isoladamente sem elevação de ALT | Origem extra-hepática predominante — lesão muscular esquelética, IAM, hemólise, tireoidopatia | Solicitar CPK, LDH, troponina; excluir rabdomiólise, IAM, hemólise; investigar hipotireoidismo |
| Transaminases levemente elevadas + fosfatase alcalina e GGT muito elevadas | Padrão colestático — colestase intra ou extra-hepática (colelitíase, colangiopatia, CEP, CBP) | Solicitar bilirrubinas, GGT, FA, USG abdominal; considerar CPRE ou colangio-RM se obstrução biliar |
| Transaminases progressivamente elevadas + TP alargado + albumina baixa + bilirrubina elevada | Insuficiência hepática aguda ou cirrose descompensada — múltiplas disfunções sintéticas | Hospitalização urgente; avaliar MELD; solicitar sorologias completas; discutir com centro de transplante hepático |
| AST e ALT normalizadas após tratamento de hepatite viral ou retirada de fármaco | Resposta ao tratamento ou resolução de agressão hepática aguda | Confirmar sustentabilidade da resposta com dosagem seriada; monitorar sorologias de controle viral |
Diagnóstico Diferencial
| Alteração | Hipóteses diagnósticas | Exames complementares | Especialidade |
|---|---|---|---|
| AST e ALT > 10× LSN, surgimento agudo | Hepatite viral aguda (A, B, E), hepatite isquêmica, intoxicação por paracetamol | Anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HCV, anti-HEV, PCR viral, TP/INR, paracetamolemia, ecocardiograma | Hepatologia, Medicina Intensiva |
| AST/ALT 2–5× LSN, relação >2, GGT muito elevado | Hepatopatia alcoólica crônica, hepatite alcoólica aguda | GGT, VCM, CDT (transferrina deficiente em carboidratos), USG hepática, biópsia se indicado | Hepatologia, Gastroenterologia |
| ALT 1,5–3× LSN crônica + USG esteatose | DHGNA/MAFLD, resistência insulínica, obesidade visceral | Lipidograma, glicemia, insulina, HOMA-IR, FIB-4, elastografia hepática | Hepatologia, Endocrinologia |
| ALT > 5× LSN + hipergamaglobulinemia + FAN positivo | Hepatite autoimune | FAN, anti-músculo liso (ASMA), anti-LKM1, eletroforese de proteínas, biópsia hepática | Hepatologia |
| ALT aumentada + FA e GGT muito elevados + colestase | Colangite biliar primária (CBP), colangite esclerosante primária (CEP) | Anti-mitocôndria (AMA), ANCA, colangio-RM, CPRE, biópsia hepática | Hepatologia |
| AST e ALT elevadas em jovem com anemia hemolítica e psiquiátrico | Doença de Wilson | Ceruloplasmina sérica, cobre urinário 24h, ceruplasminúria, lâmpada de fenda (anéis de Kayser-Fleischer) | Hepatologia, Neurologia |
| AST muito elevada isolada + CPK muito elevado | Rabdomiólise, distrofia muscular, polimiosite | CPK total e frações, LDH, mioglobina urinária, aldolase, EMG, biópsia muscular | Clínica Médica, Neurologia |
| Transaminases elevadas após contraste com queda rápida | Hepatite isquêmica pós-hipotensão, crise de hepatite isquêmica por ICC descompensada | Troponina, BNP, ecocardiograma, LDH (marcadamente elevado), TP/INR | Cardiologia, Hepatologia |
Medicamentos e Interferentes
- Hemólise: eleva falsamente AST/TGO — eritrócitos contêm quantidades significativas de AST
- Exercício físico intenso: eleva AST por microlesão muscular; ALT menos afetada
- Lipemia intensa: pode interferir nos métodos fotométricos; ultracentrifugar amostra
- Vitamina B6 (piridoxal-5-fosfato): deficiência (comum em alcoolistas) subestima principalmente a ALT, pois é cofator da transaminase
- Macroenzimas (macro-AST): complexo entre AST e imunoglobulina — eleva persistentemente AST sem doença ativa, não requer tratamento
- Uremia grave: pode inibir enzimaticamente as transaminases, subestimando lesão hepática em pacientes dialíticos
- Medicamentos: rifampicina, fenitoína, carbamazepina e barbitúricos podem induzir elevação das transaminases por indução enzimática hepática
Contextos Clínicos Especiais
Pacientes em uso de estatinas
As estatinas podem elevar transitoriamente as transaminases em 1–3% dos pacientes. Elevações de até 3× LSN geralmente são benignas e não requerem suspensão. A monitorização de AST/ALT deve ser feita no início do tratamento e periodicamente. Elevação > 3× LSN persistente requer suspensão ou troca de estatina. A miopatia por estatinas (com elevação de CPK) é entidade distinta da hepatotoxicidade.
Gestantes
Durante a gestação normal, as transaminases devem permanecer dentro dos valores de referência habituais. A elevação de AST e ALT associada a hipertensão, trombocitopenia e hemólise na gestação configura síndrome HELLP — emergência obstétrica. A colestase intra-hepática da gestação cursa mais com FA e GGT elevados, com prurido, e as transaminases podem estar levemente aumentadas.
Pacientes com HIV em TARV
A TARV com efavirenz, nevirapina, ritonavir e abacavir pode causar hepatotoxicidade com elevação de transaminases. Em pacientes com coinfecção HIV/HCV ou HIV/HBV, a elevação das transaminases pode refletir tanto hepatotoxicidade da TARV quanto a progressão da hepatite viral. Monitorar transaminases a cada 3–6 meses em pacientes em uso de TARV.
Crianças e adolescentes
Valores de referência de AST são naturalmente mais elevados em neonatos e lactentes (até 97 U/L para AST). A DHGNA pediátrica tem crescido em prevalência paralelamente à epidemia de obesidade infantil. Em adolescentes com hepatopatia inexplicada, sempre investigar doença de Wilson (ceruloplasmina, cobre urinário) e hepatite autoimune.
Pacientes em quimioterapia e imunoterapia
Os inibidores de checkpoint imune (pembrolizumabe, nivolumabe, ipilimumabe) podem causar hepatite imunomediada com elevação de transaminases em 5–10% dos pacientes. O monitoramento de AST e ALT deve ser feito a cada ciclo. A hepatite imunomediada grau 3–4 (AST/ALT > 5–20× LSN) requer suspensão da imunoterapia e pulsoterapia com corticosteroide.
Exames Relacionados
Complementares Solicitar em conjunto
Sequenciais Próximo passo diagnóstico
Condicionais Solicitar se...
- Suspeita de hepatite viral HBsAg e Anti-HCV
- Suspeita de doença alcoólica Gama-GT
- Insuficiência hepática suspeita Albumina Sérica
- AST elevada isolada CK e CK-MB
Condições Clínicas Relacionadas (CID-10)
Perguntas Frequentes
A razão de De Ritis é a relação entre os valores de AST e ALT. Em indivíduos normais e na maioria das hepatopatias, a razão é 2 é sugestiva de hepatopatia alcoólica, porque o álcool depleta o piridoxal-5-fosfato (cofator da ALT), diminuindo preferencialmente a atividade da ALT. Razão > 2 também pode ser vista na cirrose avançada, na hepatite isquêmica e na doença de Wilson, portanto deve ser sempre interpretada no contexto clínico.
A TGP (ALT) é mais específica para o fígado, pois está presente principalmente no citoplasma dos hepatócitos. A TGO (AST) é menos específica, distribuindo-se também no músculo cardíaco, músculo esquelético, rins, cérebro e eritrócitos. Portanto, a ALT é o melhor marcador de lesão hepatocelular. A AST elevada isolada (sem elevação de ALT) deve sempre levantar suspeita de dano muscular, cardíaco ou hemólise. Nos quadros de doença hepática, ambas geralmente se elevam, mas em proporções variáveis conforme a etiologia.
Elevações transaminases em uso de estatinas ocorrem em 1–3% dos pacientes, geralmente são leves ( 3× LSN persistentes podem requerer redução de dose ou troca de estatina. A hepatotoxicidade grave por estatinas é rara. A elevação de CPK com mialgia configura miopatia, que é uma complicação distinta da hepatotoxicidade.
A Lei de Hy (Hy's Law) é um critério prognóstico para hepatite medicamentosa (DILI): se um medicamento causa elevação de ALT ≥ 3× LSN associada a bilirrubina total ≥ 2× LSN (sem colestase obstrutiva ou síndrome de Gilbert), a taxa de mortalidade por insuficiência hepática aguda é de aproximadamente 10%. Esse critério é usado na avaliação de segurança de novos medicamentos em estudos clínicos e na tomada de decisão de suspensão imediata de fármacos hepatotóxicos na prática clínica.
Não. Na cirrose hepática avançada, pode haver transaminases normais ou até reduzidas devido à perda progressiva da massa hepatocelular funcional e à substituição por fibrose. Nesses casos, o diagnóstico de cirrose e sua gravidade devem ser avaliados por marcadores de função sintética (albumina sérica, TP/INR, bilirrubinas totais), por elastografia hepática, por cálculo do escore MELD ou por biópsia hepática. A presença de hipertensão portal (varizes, esplenomegalia, ascite) com transaminases normais é clássica na cirrose avançada.
As duas condições podem causar elevação maciça de transaminases (> 10× LSN), mas apresentam perfis distintos. Na hepatite isquêmica, a elevação é muito rápida (horas) e a queda também é rápida após correção hemodinâmica; LDH geralmente é desproporcionalmente elevado e o contexto de hipoperfusão (choque, ICC grave, hipotensão) está presente. Na hepatite viral aguda, a elevação é mais gradual, LDH é menos proeminente e as sorologias virais identificam o agente etiológico.
O hipotireoidismo pode causar elevação leve a moderada de AST por lesão muscular esquelética (miopatia hipotireoidiana). O mecanismo envolve redução do clearance enzimático e aumento da permeabilidade das membranas musculares pela falta de hormônios tireoidianos. A CPK também geralmente está elevada nesses casos. A normalização das transaminases e da CPK após reposição de levotiroxina confirma a etiologia tireoidiana.
A biópsia hepática está indicada quando: (1) a investigação não invasiva não identifica a causa da hepatopatia; (2) há suspeita de hepatite autoimune que requer confirmação histológica para início de imunossupressão; (3) suspeita de doença de Wilson; (4) avaliação de fibrose quando elastografia é inconclusiva ou não disponível; (5) hepatite crônica viral com indicação de avaliar grau de atividade e estadio de fibrose antes de tratamento; (6) doença hepática medicamentosa com atipias que sugerem sobreposição de causas.
Referências
- Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35. 10.1038/ajg.2016.517
- Chalasani NP, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;67(1):328-357. 10.1002/hep.29367
- Fontana RJ, et al. Drug-Induced Liver Injury Network (DILIN) Prospective Study. Drug Saf. 2009;32(1):55-68. 10.2165/00002018-200932010-00005
- Lee WM. Acute Liver Failure. N Engl J Med. 1993;329(25):1862-1872. 10.1056/NEJM199312163292508
- Mofrad P, et al. Clinical and histologic spectrum of nonalcoholic fatty liver disease associated with normal ALT values. Hepatology. 2003;37(6):1286-1292. 10.1053/jhep.2003.50229