Eletrocardiograma (ECG): Interpretação Clínica e Indicações
O eletrocardiograma (ECG) é o exame complementar mais solicitado em cardiologia, consistindo no registro gráfico da atividade elétrica do coração por meio de 12 derivações obtidas com eletrodos de superfície. Fornece informações essenciais sobre ritmo cardíaco, frequência, condução atrioventricular e intraventricular, isquemia miocárdica, sobrecargas cavitárias e distúrbios eletrolíticos. Clinicamente indispensável na avaliação de dor torácica, palpitações, síncope, dispneia aguda e monitoramento de pacientes em uso de fármacos cardioativos. Sinônimos incluem ECG de repouso, ECG de 12 derivações e eletrocardiografia convencional. É um exame não invasivo, de baixo custo e rápida execução, considerado a primeira linha de investigação em praticamente todos os cenários de emergência cardiovascular.
Quando solicitar este exame?
- Paciente com dor torácica aguda sugestiva de síndrome coronariana aguda para identificação de supradesnivelamento ou infradesnivelamento do segmento ST. CID I20
- Avaliação de palpitações e arritmias cardíacas para diagnóstico de fibrilação atrial, flutter atrial ou taquicardias supraventriculares. CID I48
- Investigação de síncope ou pré-síncope para exclusão de bloqueios atrioventriculares e arritmias ventriculares. CID R55
- Avaliação pré-operatória de pacientes com idade acima de 40 anos ou fatores de risco cardiovascular antes de cirurgias de médio e alto porte. CID Z01.7
- Monitoramento de pacientes em uso de fármacos que prolongam o intervalo QT (ex: amiodarona, antipsicóticos, macrolídeos). CID Y57
- Paciente com dispneia aguda e suspeita de embolia pulmonar para detecção de padrão S1Q3T3 e sobrecarga de ventrículo direito. CID I26
- Avaliação de insuficiência cardíaca para identificação de sobrecargas cavitárias, bloqueios de ramo e fibrilação atrial associada. CID I50
- Investigação de distúrbios eletrolíticos graves (hipercalemia, hipocalemia, hipocalcemia) com repercussão cardíaca. CID E87
- Paciente com hipertensão arterial sistêmica para avaliação de sinais de hipertrofia ventricular esquerda. CID I11
- Avaliação de paciente após infarto agudo do miocárdio para monitoramento de evolução das alterações isquêmicas e arritmias. CID I21
Como é feito o exame?
Variáveis pré-analíticas e interferentes
- Tremores musculares ou agitação do paciente — causam artefatos na linha de base, simulando fibrilação atrial ou taquicardia, dificultando a interpretação.
- Posicionamento incorreto dos eletrodos precordiais — altera a morfologia das ondas e pode simular isquemia, infarto antigo ou desvio de eixo.
- Interferência elétrica de aparelhos próximos (60 Hz) — gera artefatos de alta frequência na linha de base, prejudicando a análise do traçado.
- Excesso de pelos no tórax sem tricotomia — reduz o contato eletrodo-pele, aumentando a impedância e produzindo traçados de baixa qualidade.
- Pele úmida por sudorese excessiva — pode causar má aderência dos eletrodos autoadesivos e artefatos por movimentação.
Valores de Referência
| Parâmetro | Homens | Mulheres | Crianças | Unidade |
|---|---|---|---|---|
| Frequência cardíaca (FC) | 60–100 bpm | 60–100 bpm | Variável conforme idade (neonato: 110–160 bpm; lactente: 100–150 bpm; escolar: 70–120 bpm) | bpm |
| Intervalo PR | 120–200 ms | 120–200 ms | 80–160 ms (variável com a idade e FC) | ms |
| Duração do complexo QRS | < 120 ms | < 120 ms | < 100 ms (variável com a idade) | ms |
| Intervalo QTc (corrigido por Bazett) | < 450 ms | < 460 ms | < 440 ms | ms |
Como interpretar o resultado?
| Achado | Interpretação | Próxima conduta |
|---|---|---|
| Supradesnivelamento do segmento ST ≥ 1 mm em duas derivações contíguas | Sugere infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) — indica oclusão coronariana aguda. | Ativar protocolo de IAMCSST: antiagregação plaquetária, heparina e encaminhamento para angioplastia primária ou fibrinolítico em até 12 horas. |
| Infradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm ou inversão de onda T em derivações contíguas | Sugere isquemia miocárdica subendocárdica, compatível com angina instável ou IAM sem supra de ST (IAMSSST). | Solicitar troponina seriada, iniciar antiagregação e anticoagulação; avaliar necessidade de cateterismo cardíaco em 24–72 horas. |
| Fibrilação atrial (ausência de ondas P, intervalos RR irregulares) | Arritmia supraventricular mais comum, com risco de tromboembolismo e descompensação hemodinâmica. | Avaliar estabilidade hemodinâmica, controlar frequência cardíaca (betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio), calcular CHA₂DS₂-VASc para anticoagulação. |
| Bloqueio atrioventricular de 3º grau (dissociação AV completa) | Ausência de condução entre átrios e ventrículos, com ritmo de escape ventricular lento — risco de síncope e assistolia. | Instalar marca-passo transcutâneo de emergência; encaminhar para implante de marca-passo definitivo. Monitorização contínua obrigatória. |
| Bloqueio de ramo esquerdo (QRS ≥ 120 ms com padrão típico em V1 e V6) | Pode indicar cardiopatia estrutural subjacente (cardiomiopatia, doença coronariana). BRE novo em contexto de dor torácica é critério para IAMCSST. | Solicitar ecocardiograma para avaliação de fração de ejeção. Se BRE novo com dor torácica, tratar como IAMCSST. |
| QTc prolongado (> 500 ms) | Risco aumentado de torsades de pointes e morte súbita. Pode ser congênito ou adquirido (fármacos, hipocalemia, hipomagnesemia). | Suspender medicamentos que prolongam QT, corrigir distúrbios eletrolíticos (potássio e magnésio), monitorização contínua em UTI se QTc > 500 ms. |
| Sinais de hipercalemia (ondas T apiculadas, alargamento de QRS, perda de onda P) | Sugere hipercalemia grave (K⁺ > 6,5 mEq/L) com risco iminente de fibrilação ventricular e assistolia. | Administrar gluconato de cálcio IV imediatamente para estabilização de membrana. Solicitar potássio sérico urgente e iniciar medidas para redução do potássio. |
| Hipertrofia ventricular esquerda (critérios de Sokolow-Lyon: SV1 + RV5/V6 > 35 mm) | Indica remodelamento ventricular, geralmente associado a hipertensão arterial sistêmica, estenose aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica. | Solicitar ecocardiograma para confirmação e avaliação de função diastólica. Otimizar controle pressórico e investigar causas secundárias. |
Diagnóstico Diferencial
| Alteração | Hipóteses diagnósticas | Exames complementares | Especialidade |
|---|---|---|---|
| Supradesnivelamento de ST difuso com infradesnivelamento de PR | Pericardite aguda, repolarização precoce benigna, miocardite | Troponina, PCR, ecocardiograma transtorácico | Cardiologia / Medicina de Urgência |
| Supradesnivelamento de ST localizado em derivações contíguas | Infarto agudo do miocárdio (IAMCSST), espasmo coronariano (Prinzmetal), síndrome de Takotsubo | Troponina seriada, cateterismo cardíaco, ecocardiograma | Cardiologia / Hemodinâmica |
| Taquicardia com QRS largo (> 120 ms) | Taquicardia ventricular, taquicardia supraventricular com aberrância, síndrome de Wolff-Parkinson-White | Troponina, potássio sérico, ecocardiograma, estudo eletrofisiológico | Cardiologia / Eletrofisiologia |
| Bradicardia com QRS largo e dissociação AV | Bloqueio atrioventricular total, intoxicação digitálica, hipercalemia grave | Potássio sérico, digoxinemia, ecocardiograma, monitorização contínua | Cardiologia / Medicina de Urgência |
Medicamentos e Interferentes
- Tremor muscular (parkinsonismo, frio, ansiedade) — gera artefatos que simulam fibrilação atrial ou taquicardia ventricular fina.
- Inversão de eletrodos periféricos — altera o eixo elétrico e pode simular infarto ou dextrocardia; verificar se aVR é negativo em DI.
- Dextrocardia — ECG convencional mostra padrão atípico com ondas invertidas; necessário realizar ECG com derivações invertidas.
- Marca-passo cardíaco — espículas de estimulação alteram a morfologia do QRS e dificultam a análise de isquemia e bloqueios.
- Uso de digitálicos — causa infradesnivelamento de ST em concavidade (pá de pedreiro), podendo simular isquemia subendocárdica.
Contextos Clínicos Especiais
Idoso
Idosos apresentam maior prevalência de alterações basais no ECG, como bloqueios de ramo, extrassístoles e fibrilação atrial. A interpretação de isquemia pode ser dificultada por alterações crônicas preexistentes. Comparar sempre com ECGs anteriores. Bradicardia sinusal pode ser secundária a degeneração do sistema de condução ou uso de betabloqueadores.
Gestante
Na gestação, alterações fisiológicas incluem taquicardia sinusal leve (FC 10–20 bpm acima do basal), desvio do eixo elétrico para a esquerda (por elevação do diafragma), ondas Q pequenas em DIII e alterações inespecíficas de ST-T. Essas alterações não devem ser confundidas com patologia. Arritmias benignas como extrassístoles supraventriculares são mais frequentes.
Exames Relacionados
Condições Clínicas Relacionadas (CID-10)
Perguntas Frequentes
Os parâmetros normais do ECG em adultos incluem: frequência cardíaca entre 60 e 100 bpm, ritmo sinusal regular (onda P positiva em DII seguida de QRS), intervalo PR entre 120 e 200 ms, duração do QRS < 120 ms e intervalo QTc < 450 ms em homens e < 460 ms em mulheres. Valores fora dessas faixas requerem avaliação clínica contextualizada.
O supradesnivelamento de ST indica lesão miocárdica transmural e, no contexto de dor torácica aguda, é altamente sugestivo de infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST). Outras causas incluem pericardite aguda (elevação difusa com infradesnivelamento de PR), repolarização precoce benigna em jovens e síndrome de Takotsubo. A correlação clínica é essencial para o diagnóstico diferencial.
Não, o eletrocardiograma não requer jejum nem preparo dietético. Recomenda-se que o paciente esteja em repouso, sem ter realizado exercício físico intenso nos minutos anteriores, e evite fumar ou ingerir cafeína em grandes quantidades antes do exame, pois esses fatores podem alterar a frequência cardíaca e dificultar a interpretação.
O ECG de repouso registra a atividade elétrica cardíaca em um momento pontual (5–15 minutos), sendo ideal para diagnóstico de arritmias sustentadas, isquemia aguda e distúrbios de condução. O Holter 24 horas monitora continuamente o ritmo cardíaco durante 24 a 72 horas, sendo indicado para detecção de arritmias intermitentes, correlação de sintomas com alterações do ritmo e avaliação de eficácia terapêutica.
Referências
- Pastore CA, Pinho JA, Pinho C, et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol. 2016;106(4 Supl.1):1-23. 10.5935/abc.20160054
- Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part I. Circulation. 2007;115(10):1306-24. 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.180200
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018;72(18):2231-64. 10.1016/j.jacc.2018.08.1038