Infectologia/Clínica Médica
Dengue Sorologia (NS1, IgM, IgG): Diagnóstico Laboratorial Completo: Interpretação Clínica e Indicações
O diagnóstico laboratorial da dengue baseia-se na detecção do antígeno NS1 (nonstructural protein 1), de anticorpos IgM e IgG anti-dengue, e na pesquisa direta do vírus por RT-PCR. A escolha do exame depende fundamentalmente da fase da doença: nos primeiros 5 dias de sintomas (fase febril), o NS1 e a RT-PCR são os métodos mais sensíveis; a partir do 5º dia, os anticorpos IgM tornam-se detectáveis e o NS1 começa a declinar. O IgG aparece após o 7º a 14º dia e, quando positivo em infecção aguda, indica infecção secundária — situação de maior risco para dengue grave. O hemograma seriado com monitoramento de plaquetas e hematócrito permanece o pilar do acompanhamento clínico. A integração dos marcadores virológicos e sorológicos, em conjunto com os achados clínicos e de hemograma, é o padrão para classificação de gravidade e definição de conduta segundo o Ministério da Saúde do Brasil.
Quando solicitar este exame?
- Febre aguda há menos de 5 dias em área endêmica para dengue CID A90
- Síndrome febril aguda com mialgia, cefaleia, dor retroorbital e exantema em contexto epidemiológico de dengue CID A90
- Suspeita de dengue grave com sinais de alarme (dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, sangramento mucoso, letargia) CID A91
- Investigação de febre inexplicada com plaquetopenia e leucopenia no hemograma CID A90
- Diagnóstico diferencial com outras arboviroses (Zika, Chikungunya) em paciente febril CID A92.8
- Avaliação de viajante procedente de área endêmica com síndrome febril CID A90
- Confirmação etiológica de casos suspeitos para fins de vigilância epidemiológica CID A90
- Investigação de hepatite aguda com febre em área endêmica (dengue pode causar hepatite grave) CID A91
- Febre em gestante em área endêmica para dengue (grupo de risco para dengue grave) CID A90
- Investigação de síndrome febril hemorrágica com manifestações de choque CID A91
Como é feito o exame?
Variáveis pré-analíticas e interferentes
- Não é necessário jejum; a coleta pode ser feita a qualquer hora do dia
- Registrar no pedido o dia de início dos sintomas, essencial para interpretação correta do resultado (NS1 vs IgM vs RT-PCR)
- Para RT-PCR, coletar tubo com EDTA (tampa roxa) e encaminhar ao laboratório em gelo seco ou refrigerado (2–8°C) em até 24 horas
- Amostras hemolisadas prejudicam a qualidade dos ensaios sorológicos; evitar agitação excessiva do tubo
- Em casos graves (dengue grave), colher simultaneamente: hemograma com diferencial, TGO, TGP, albumina, proteínas totais, coagulograma (TP/TTPA)
- Registrar histórico vacinal de febre amarela ou viagem recente, pois pode causar reação cruzada em testes sorológicos
- Para vigilância epidemiológica, notificar o caso suspeito antes mesmo do resultado laboratorial
Valores de Referência
| Parâmetro | Homens | Mulheres | Crianças | Unidade |
|---|---|---|---|---|
| NS1 antígeno (ELISA quantitativo) | Não reagente (< 1,0 unidade de absorbância relativa) | Não reagente (< 1,0 unidade de absorbância relativa) | Não reagente (< 1,0 unidade de absorbância relativa) | Reagente/Não reagente |
| IgM anti-dengue (ELISA) | Não reagente (índice < 1,10) | Não reagente (índice < 1,10) | Não reagente (índice < 1,10) | Índice (reagente/não reagente) |
| IgG anti-dengue (ELISA) | Não reagente (índice < 1,10) | Não reagente (índice < 1,10) | Não reagente (índice < 1,10) | Índice (reagente/não reagente) |
| RT-PCR dengue (qualitativo) | Não detectado | Não detectado | Não detectado | Detectado/Não detectado |
Como interpretar o resultado?
| Achado | Interpretação | Próxima conduta |
|---|---|---|
| NS1 reagente + sintomas há 1–5 dias | Infecção aguda por dengue na fase virêmica; confirmação diagnóstica sem necessidade de aguardar IgM | Iniciar acompanhamento clínico; hemograma a cada 24–48 horas; hidratação oral; notificação compulsória; avaliar critérios de internação (sinais de alarme, grupos de risco) |
| NS1 não reagente + IgM reagente + sintomas há 5–10 dias | Infecção primária por dengue em fase de soroconversão; NS1 pode já estar em declínio | Confirmar diagnóstico; monitorar hemograma e hematócrito; fase crítica pode se iniciar com a defervescência; reforçar orientações de retorno imediato se sinais de alarme |
| NS1 reagente ou IgM reagente + IgG reagente + infecção aguda | Dengue secundária (2ª infecção por sorotipo diferente); maior risco de dengue grave por mecanismo de aumento dependente de anticorpos (ADE) | Monitoramento mais rigoroso; limiar mais baixo para internação; hemograma a cada 12–24 horas na fase crítica; avaliação de hematócrito e plaquetas |
| Todos os marcadores negativos + sintomas há menos de 3 dias + clínica compatível | Janela diagnóstica precoce; não exclui dengue; NS1 ainda pode ser detectável | Repetir NS1 e hemograma em 24–48 horas; manter vigilância clínica; tratar como dengue suspeita segundo protocolo clínico |
| IgG reagente isolado + sem sintomas agudos | Imunidade prévia a sorotipo de dengue; não confirma infecção atual | Sem tratamento necessário; IgG isolado em assintomático indica apenas exposição prévia; solicitar NS1 e IgM se houver febre ativa |
| NS1 reagente + plaquetopenia < 100.000/mm³ + hematócrito em ascensão | Dengue com sinais de alarme laboratoriais; risco elevado de evolução para dengue grave | Internação hospitalar obrigatória; hidratação venosa com cristaloides; monitoramento de hematócrito a cada 2 horas; avaliar extravasamento plasmático e sangramento |
| Dengue confirmada + TGO > 10× LSN + alteração de consciência | Dengue grave com hepatite grave e/ou encefalopatia; critério de gravidade máxima | UTI; suporte hepático; avaliar coagulopatia (TP, TTPA, fibrinogênio); evitar hepatotóxicos; notificação de caso grave; internação em centro de referência |
| NS1 reagente + quadro febril em gestante | Dengue em gestante — grupo de risco para dengue grave com complicações maternas e fetais | Internação para monitoramento em todas as gestantes com dengue, independentemente da gravidade clínica aparente; avaliação obstétrica concomitante; monitoramento fetal |
Diagnóstico Diferencial
| Alteração | Hipóteses diagnósticas | Exames complementares | Especialidade |
|---|---|---|---|
| Febre + mialgia + plaquetopenia + leucopenia | Dengue, leptospirose, febre maculosa, malária, Zika | NS1/IgM dengue, sorologia para leptospirose, pesquisa de Plasmodium, VDRL, hemograma | Infectologia, Clínica Médica |
| Febre + artralgia intensa + exantema | Dengue, Chikungunya, Zika | NS1 dengue, RT-PCR para Chikungunya e Zika, sorologia específica | Infectologia, Clínica Médica |
| Febre + icterícia + TGO/TGP elevadas | Dengue grave (hepatite), febre amarela, hepatite viral, leptospirose | NS1 dengue, IgM febre amarela, sorologia para hepatites A/B/C, MAT para leptospirose | Infectologia, Hepatologia |
| Febre + petéquias + sangramento mucoso | Dengue grave, febre hemorrágica viral, PTI infecciosa, meningococcemia | NS1 dengue, hemograma com diferencial, hemocultura, TTPA/TP | Infectologia, Medicina de Urgência |
| Febre + dor abdominal intensa + hipotensão | Dengue grave com extravasamento plasmático, abdome agudo, sepse bacteriana | NS1 dengue, hematócrito seriado, hemograma, hemocultura, US abdome | Medicina de Urgência, Infectologia |
| Febre + exantema em gestante | Dengue, Zika, Chikungunya, rubéola, parvovírus B19 | NS1 dengue, RT-PCR para Zika, IgM para rubéola e parvovírus, hemograma | Infectologia, Obstetrícia |
| Febre em viajante retornando de área endêmica | Dengue, malária, febre tifoide, Chikungunya, Zika | NS1 dengue, gota espessa e esfregaço para malária, Widal, hemograma | Infectologia, Medicina do Viajante |
Medicamentos e Interferentes
- Vacinação recente contra febre amarela (< 4 semanas) pode causar reação cruzada com IgM anti-dengue por reatividade entre flavivírus
- Infecção por Zika vírus pode causar reação cruzada com anticorpos anti-dengue (IgM e IgG), dificultando diagnóstico diferencial sorológico
- Infecção por Chikungunya não causa reação cruzada com dengue (alfavírus vs flavivírus), mas os quadros clínicos se sobrepõem
- Amostras hemolisadas ou lipêmicas podem causar resultados falsos nos ensaios por ELISA
- Pacientes imunossuprimidos podem ter produção inadequada de anticorpos, com IgM negativo mesmo em infecção aguda; nesses casos, o NS1 e a RT-PCR são fundamentais
- Dengue secundária (IgG elevado desde fase aguda) pode ser confundida com imunidade prévia sem infecção atual se não correlacionado com NS1 e clínica
Contextos Clínicos Especiais
Gestantes
A dengue na gestação é considerada de alto risco independentemente da classificação clínica. Todas as gestantes com dengue confirmada ou suspeita devem ser internadas para monitoramento materno-fetal. Complicações incluem trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro de placenta, hemorragia periparto e transmissão vertical (rara). O monitoramento fetal com cardiotocografia e ultrassonografia é essencial durante a fase crítica. Paracetamol é o analgésico de escolha; AINEs são contraindicados.
Lactentes e crianças pequenas
Crianças menores de 2 anos são grupo de risco para dengue grave. A apresentação clínica pode ser atípica, com irritabilidade, recusa alimentar e sonolência sendo os únicos sinais de alerta. A febre pode ser de mais difícil avaliação. O hematócrito e as plaquetas devem ser monitorados rigorosamente. A hidratação oral pode ser difícil nessa faixa etária, e a indicação de hidratação venosa tem limiar mais baixo do que em adultos.
Idosos
Pacientes acima de 65 anos são grupo de risco para complicações. A apresentação pode ser mais insidiosa, sem febre alta. Comorbidades como diabetes, insuficiência renal e uso de anticoagulantes aumentam o risco de sangramento e choque. A hidratação venosa exige cautela em cardiopatas e nefropatas. Internação com monitoramento mais rigoroso é recomendada.
Pacientes com comorbidades (diabetes, hipertensão, doenças hematológicas)
Diabetes, hipertensão, obesidade, doenças hematológicas (falcemia, trombocitopenia crônica) e imunossupressão são fatores de risco para dengue grave. Nesses pacientes, o monitoramento laboratorial deve ser mais frequente e a internação considerada mesmo sem sinais de alarme. O ajuste de medicamentos crônicos (anti-hipertensivos, diuréticos, anticoagulantes) durante a fase crítica é essencial.
Exames Relacionados
Complementares Solicitar em conjunto
Hemograma Completo Pilar do acompanhamento clínico da dengue; monitoramento de plaquetas e hematócrito define conduta TGO (AST) Avaliação de hepatite por dengue; TGO > 10× LSN indica dengue grave TGP (ALT) Complementa avaliação hepática na dengue grave Lactato Sérico Marcador de perfusão tecidual no choque pelo dengue PCR (Proteína C Reativa) Elevação moderada na dengue; muito elevada sugere coinfecção bacteriana
Sequenciais Próximo passo diagnóstico
Hemograma completo seriado Solicitar a cada 24–48 horas (ou mais frequente na fase crítica) para monitoramento de plaquetas e hematócrito TGO e TGP Avaliar hepatite por dengue quando há dor abdominal, icterícia ou dengue grave Coagulograma Solicitar quando há sangramento ou suspeita de dengue grave com coagulopatia
Condicionais Solicitar se...
- Dengue + febre amarela endêmica ou vacinação recente IgM febre amarela separado
- Dengue + gestação Avaliação obstétrica e fetal
- Dengue grave com choque Lactato sérico
- Febre + artralgia intensa (suspeita de Chikungunya) RT-PCR para arbovírus
Condições Clínicas Relacionadas (CID-10)
Perguntas Frequentes
Nos primeiros 5 dias de sintomas (fase febril/virêmica), o exame de escolha é o antígeno NS1 anti-dengue (por teste rápido ou ELISA), pois detecta diretamente a proteína viral presente no sangue durante a viremia. A RT-PCR para dengue é o padrão-ouro nessa fase, mas requer laboratório especializado e é mais utilizada para sorotipagem e vigilância epidemiológica. O IgM ainda não é detectável nos primeiros dias e não deve ser o exame solicitado isoladamente nessa janela.
Não. Os testes rápidos de NS1 por imunocromatografia têm sensibilidade entre 60–90%, dependendo do fabricante, do sorotipo viral e do dia de doença. Um resultado negativo, especialmente muito precocemente ( 5 dias de sintomas) ou RT-PCR, e sempre complementar com hemograma seriado para acompanhamento.
A hidratação venosa é indicada nos seguintes cenários: presença de sinais de alarme (dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, hipotensão, sangramento mucoso, letargia/agitação), dengue grave (choque, sangramento grave, disfunção orgânica), incapacidade de hidratação oral adequada, ou pacientes pertencentes a grupos de risco (gestantes, lactentes, idosos, comorbidades graves). O tipo e volume de fluido devem ser guiados pelo hematócrito e pelo estado hemodinâmico.
Os anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco) e a aspirina inibem a função plaquetária, agravam a plaquetopenia da dengue e aumentam o risco de sangramento grave. Além disso, os AINEs têm potencial de precipitar insuficiência renal em pacientes com extravasamento plasmático e redução do volume intravascular. O único analgésico/antitérmico indicado na dengue é o paracetamol (dipirona é aceita pela maioria dos protocolos brasileiros, com cautela).
Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, os sinais de alarme na dengue são: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, pericárdico), hipotensão postural ou lipotimia, hepatomegalia > 2 cm, sangramento de mucosas, letargia ou irritabilidade, e aumento do hematócrito > 20% concomitante à queda abrupta das plaquetas. Qualquer sinal de alarme indica internação imediata e monitoramento rigoroso.
Sim. IgG anti-dengue positivo em paciente assintomático indica infecção prévia por algum dos quatro sorotipos do vírus dengue. Não confirma infecção atual. Em áreas de alta endemicidade como o Brasil, prevalências de IgG positivo acima de 50% são comuns em adultos. Se a pessoa estiver com febre, o IgG positivo junto com NS1 ou IgM reagente indica dengue secundária, situação de maior risco de dengue grave.
Clinicamente, as três arboviroses podem ser confundidas, especialmente no início. Laboratorialmente, o NS1 é específico para dengue. Porém, os anticorpos IgM e IgG podem apresentar reação cruzada entre dengue e Zika (ambos flavivírus), dificultando o diagnóstico diferencial sorológico. A RT-PCR com identificação do sorotipo é o método mais preciso para distinguir as três arboviroses, especialmente em gestantes onde a diferenciação entre dengue e Zika tem implicações para o feto.
Depende do momento da coleta. Se o primeiro exame foi colhido nos primeiros 3 dias e foi NS1 negativo, repetir o NS1 em 24–48 horas aumenta a sensibilidade diagnóstica. Se já passaram mais de 5 dias dos sintomas, o IgM deve ser solicitado (pela primeira vez ou repetido se anterior foi colhido precocemente). Se a suspeita clínica continua alta com exames negativos, a RT-PCR pode ser realizada para confirmação definitiva, além de hemograma para monitoramento clínico independente do resultado sorológico.
Referências
- Ministério da Saúde do Brasil. Dengue: diagnóstico e manejo clínico — Adulto e criança. 5ª edição. Brasília: MS; 2016. https://www.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/14/dengue-manejo-adulto-crianca-5d.pdf
- World Health Organization. Dengue and severe dengue. Fact Sheet. WHO; 2023. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue
- Bhatt S, et al. The global distribution and burden of dengue. Nature. 2013;496(7446):504-7. 10.1038/nature12060
- Guzman MG, et al. Dengue: a continuing global threat. Nat Rev Microbiol. 2010;8(12 Suppl):S7-16. 10.1038/nrmicro2460
- Simmons CP, et al. Dengue. N Engl J Med. 2012;366(15):1423-32. 10.1056/NEJMra1110265