Hematologia/Clínica Médica
Coagulograma Completo: TP, TTPA, Fibrinogênio e Plaquetas – Guia Clínico: Interpretação Clínica e Indicações
O coagulograma é um conjunto de exames laboratoriais que avalia a hemostasia, compreendendo as vias de coagulação extrínseca, intrínseca e comum. Os parâmetros principais são: Tempo de Protrombina (TP) com sua relação padronizada INR, Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) e fibrinogênio. Em contexto clínico, frequentemente acompanham-se ainda a contagem de plaquetas e o tempo de trombina. O exame é fundamental no pré-operatório, na avaliação de hepatopatias, no manejo de anticoagulação, na investigação de diáteses hemorrágicas e no diagnóstico e monitoramento de coagulação intravascular disseminada (CIVD). A interpretação inteligente do coagulograma exige compreensão das cascatas de coagulação: o TP/INR avalia as vias extrínseca e comum (fatores I, II, V, VII, X), enquanto o TTPA avalia as vias intrínseca e comum (fatores I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII). O fibrinogênio é o substrato final da coagulação e marcador de fase aguda.
Quando solicitar este exame?
- Avaliação pré-operatória de risco hemorrágico CID Z01.6
- Diagnóstico e monitoramento de coagulação intravascular disseminada (CIVD) CID D65
- Investigação de coagulopatias congênitas (hemofilia A e B, doença de von Willebrand) CID D66
- Monitoramento de anticoagulação com warfarina (INR) CID Z79
- Investigação de hepatopatia (avaliação da síntese hepática de fatores) CID K74
- Investigação de sangramentos anormais ou espontâneos CID D68
- Avaliação em sepse grave e choque séptico CID A41
- Investigação de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar CID I26
- Gestantes com pré-eclâmpsia grave ou HELLP CID O14
- Trauma grave com sangramento ativo (damage control) CID T14
- Diagnóstico de deficiência de vitamina K CID E56
- Monitoramento de anticoagulação com heparina não fracionada (TTPA) CID Z79
Como é feito o exame?
Variáveis pré-analíticas e interferentes
- Tubo de citrato de sódio 3,2% deve ser preenchido exatamente até a linha de demarcação — volume insuficiente (excesso de citrato) prolonga falsamente TP e TTPA
- Não coletar em cateter com heparina ou linha arterial sem descarte adequado das primeiras alíquotas (mínimo 5 mL)
- Informar todos os anticoagulantes em uso: warfarina altera TP/INR, heparina não fracionada altera TTPA, DOACs podem interferir em ambos
- Hemólise, lipemia intensa ou icterícia grave podem interferir nos métodos ópticos de coagulação
- Processar a amostra em até 4 horas ou congelar plasma a -20°C para análise posterior
- Evitar exercícios físicos intensos antes da coleta (pode elevar fator VIII transitoriamente)
- Anotar temperatura do paciente: hipotermia grave causa coagulopatia in vivo que pode não ser detectada in vitro (exames realizados a 37°C)
- Em pacientes com anticoagulante lúpico, o TTPA pode estar falsamente prolongado sem coagulopatia real
Valores de Referência
| Parâmetro | Homens | Mulheres | Crianças | Unidade |
|---|---|---|---|---|
| Tempo de Protrombina (TP) | 11–14 segundos | 11–14 segundos | 11–16 segundos | segundos |
| Atividade de Protrombina | 70–120% | 70–120% | 70–120% | % |
| INR (anticoagulados) | 2,0–3,0 (fibrilação atrial/TVP); 2,5–3,5 (prótese valvar mecânica) | 2,0–3,0 (fibrilação atrial/TVP); 2,5–3,5 (prótese valvar mecânica) | Não aplicável rotineiramente | – |
| INR (sem anticoagulação) | 0,8–1,2 | 0,8–1,2 | 0,8–1,3 | – |
| TTPA | 25–40 segundos | 25–40 segundos | 25–45 segundos | segundos |
| Relação TTPA (rTTPA) | 0,8–1,2 | 0,8–1,2 | 0,8–1,2 | – |
| TTPA terapêutico (heparina) | 1,5–2,5x o valor de referência do laboratório | 1,5–2,5x o valor de referência do laboratório | 1,5–2,5x o valor de referência do laboratório | segundos |
| Fibrinogênio (Clauss) | 200–400 mg/dL | 200–400 mg/dL (gestantes: até 600 mg/dL) | 150–400 mg/dL | mg/dL |
| Tempo de Trombina (TT) | 14–19 segundos | 14–19 segundos | 14–21 segundos | segundos |
| Plaquetas (associado) | 150.000–400.000/mm³ | 150.000–400.000/mm³ | 150.000–450.000/mm³ | /mm³ |
Como interpretar o resultado?
| Achado | Interpretação | Próxima conduta |
|---|---|---|
| TP/INR prolongado + TTPA normal | Deficiência isolada de fator VII (via extrínseca) — o mais comum na hepatopatia inicial e na deficiência de vitamina K | Avaliar função hepática completa; dosar vitamina K; se hepatopatia grave, solicitar painel hepático e considerar biópsia |
| TTPA prolongado + TP normal | Deficiência de fatores da via intrínseca: VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B), XI, XII, von Willebrand; ou anticoagulante lúpico | Teste de correção com plasma normal (mixing test): corrige → deficiência de fator; não corrige → inibidor. Dosagem de fatores VIII, IX, XI. Se suspeita de anticoagulante lúpico, solicitar anticardiolipina e anticoagulante lúpico |
| TP/INR e TTPA prolongados + fibrinogênio reduzido + plaquetas baixas | Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) — consumo global dos fatores de coagulação | Tratar causa base (sepse, trauma, placenta abrupta, neoplasia). Solicitar D-dímero, esquizócitos no sangue periférico. Reposição com PFC, crioprecipitado e concentrado de plaquetas conforme protocolo |
| TP/INR e TTPA prolongados + fibrinogênio normal + plaquetas normais | Deficiência de fatores da via comum (fator X, V, II, I) ou hepatopatia grave com múltipla deficiência de fatores | Avaliar hepatopatia grave (Child-Pugh, MELD), dosar fatores individuais, verificar vitamina K sérica |
| INR entre 2,0–3,0 em paciente em uso de warfarina | Anticoagulação terapêutica adequada para a maioria das indicações (FA, TVP, EP) | Manter dose de warfarina atual; reavaliar INR em 4 semanas se estável ou conforme protocolo institucional |
| INR > 4,0 em uso de warfarina sem sangramento | Anticoagulação excessiva — risco hemorrágico elevado | Suspender warfarina por 1–2 doses; avaliar reversão com vitamina K oral (1–2,5 mg) se INR > 5,0 sem sangramento; repetir INR em 24–48h |
| Fibrinogênio < 100 mg/dL isolado | Disfibrinogenemia congênita, hepatopatia grave (insuficiência hepática fulminante), CIVD avançada | Repor com crioprecipitado (cada unidade eleva fibrinogênio ~7–10 mg/dL em adulto de 70 kg); investigar causa base |
| TTPA > 2,5x com heparina não fracionada | Anticoagulação excessiva com heparina não fracionada — risco de sangramento | Reduzir infusão de heparina; em sangramento ativo, reverter com sulfato de protamina (1 mg por 100 UI de heparina) |
Diagnóstico Diferencial
| Alteração | Hipóteses diagnósticas | Exames complementares | Especialidade |
|---|---|---|---|
| TP↑ + TTPA normal + plaquetas normais | Deficiência de fator VII, deficiência de vitamina K inicial, hepatopatia leve, uso de warfarina | Painel hepático, dosagem de vitamina K, dosagem de fator VII, histórico de medicamentos | Hematologia / Gastroenterologia |
| TTPA↑ + TP normal + plaquetas normais | Hemofilia A (F VIII), hemofilia B (F IX), doença de von Willebrand, deficiência F XI/XII, anticoagulante lúpico, heparina | Mixing test, dosagem de fatores VIII, IX, XI, atividade de von Willebrand, anticoagulante lúpico | Hematologia |
| TP↑ + TTPA↑ + fibrinogênio↓ + plaquetas↓ | CIVD (sepse, trauma, neoplasia, complicação obstétrica, hepatopatia fulminante) | D-dímero, hemograma com esquizócitos, lactato, hemocultura, fator V, fibrinogênio seriado | Hematologia / UTI |
| TP↑ + TTPA↑ + fibrinogênio normal + plaquetas normais | Deficiência de fatores da via comum (F X, V, II), hepatopatia grave, deficiência grave de vitamina K | Dosagem de fatores V, X, II; vitamina K; painel hepático; MELD/Child-Pugh | Hematologia / Hepatologia |
| Plaquetas↓ + coagulograma normal | PTI, PTT, HIT, hiperesplenismo, aplasia medular, quimioterapia, infecção viral (dengue, HIV) | Hemograma, esfregaço, LDH, haptoglobina, anticorpos anti-plaquetários, pesquisa de dengue | Hematologia |
| INR > 3,5 em uso de warfarina | Superdosagem, interação medicamentosa (antibióticos, azólicos, amiodarona), insuficiência hepática intercorrente, diarreia prolongada (↓ vitamina K) | Revisão de medicamentos, painel hepático, INR seriado | Clínica Médica / Cardiologia |
| TTPA↑ corrige com plasma normal (mixing test positivo) | Deficiência de fator da via intrínseca ou comum (hemofilia, déficit adquirido) | Dosagem individual de fatores VIII, IX, XI, XII, X, V, II | Hematologia |
| TTPA↑ não corrige com plasma normal (mixing test negativo) | Inibidor circulante: anticoagulante lúpico, inibidor adquirido anti-FVIII | Anticoagulante lúpico, anticardiolipina, anti-beta2-glicoproteína I, dosagem de anti-FVIII | Hematologia / Reumatologia |
Medicamentos e Interferentes
- Tubo de citrato de sódio insuficientemente preenchido: relação citrato/sangue incorreta prolonga artificialmente TP e TTPA
- Lipemia intensa: interfere nos métodos ópticos de coagulação
- Hemólise: pode liberar fosfolipídios e encurtar falsamente o TTPA
- Hematócrito >55% ou <20%: requer ajuste do volume de citrato
- Heparina residual em cateter venoso central: prolonga TTPA e pode prolongar TP
- Anticoagulante lúpico: prolonga TTPA in vitro sem risco hemorrágico real — representa paradoxalmente estado pró-trombótico
- DOACs (rivaroxabana, apixabana, dabigatrana): podem prolongar TP e/ou TTPA em graus variáveis dependendo da droga e do método laboratorial
- Temperatura de armazenamento: amostras a temperatura ambiente >4h ou refrigeradas >24h podem subestimar atividade de fatores lábeis (V e VIII)
Contextos Clínicos Especiais
Gestantes
Na gestação, o fibrinogênio fisiologicamente eleva-se para 400–600 mg/dL (estado pró-trombótico adaptativo). O TP e TTPA geralmente permanecem normais. Na síndrome HELLP, há consumo de plaquetas e fatores; na CIVD obstétrica (descolamento de placenta, embolia por líquido amniótico), há coagulopatia grave com queda rápida do fibrinogênio — valor <150 mg/dL em gestante é sinal de alarme.
Recém-nascidos
Recém-nascidos apresentam deficiência fisiológica de fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X) ao nascimento, com TP e TTPA prolongados nos primeiros dias de vida. A doença hemorrágica do recém-nascido é prevenida pela administração de vitamina K ao nascer. Em prematuros, os valores de referência diferem dos adultos; interpretar sempre com tabelas específicas para a faixa etária e idade gestacional.
Hepatopatas
O fígado sintetiza a maioria dos fatores de coagulação (I, II, V, VII, VIII parcialmente, IX, X, XI, XII, XIII). Na cirrose, o TP/INR eleva-se progressivamente conforme a função sintética declina — é componente do escore de Child-Pugh e MELD. Contudo, hepatopatas têm coagulação 'reequilibrada' (queda tanto de pró-coagulantes quanto de anticoagulantes naturais como proteína C e S), não sendo necessariamente hemorrágicos. O INR isolado não prediz risco de sangramento em cirrose.
Pacientes em anticoagulação oral
O INR é o padrão de monitoramento da warfarina e acenocumarol. Metas: 2,0–3,0 para FA, TVP/EP, próteses valvares biológicas; 2,5–3,5 para próteses valvares mecânicas de alto risco. Interações medicamentosas são extremamente comuns (antibióticos, antifúngicos, amiodarona, AINEs). Pacientes bem controlados necessitam de INR mensal; instáveis, semanal.
Pacientes em UTI/Trauma
Em trauma grave e cirurgia de grande porte, a coagulopatia aguda do trauma (CAT) pode instalar-se rapidamente. A tromboelastografia (TEG) e ROTEM são superiores ao coagulograma convencional para guiar reposição hemostática em tempo real. O conceito de damage control resuscitation preconiza reposição precoce de concentrado de hemácias, PFC e plaquetas na proporção 1:1:1.
Exames Relacionados
Complementares Solicitar em conjunto
TP/INR Aprofundamento específico na interpretação do INR e manejo da anticoagulação com warfarina TTPA Interpretação detalhada do TTPA e monitoramento de heparina não fracionada Fibrinogênio Papel do fibrinogênio na CIVD, gestação e estados inflamatórios D-dímero Marcador de fibrinólise — complementar ao coagulograma na investigação de CIVD, TEV e COVID-19 Anticardiolipina e Anticoagulante Lúpico Investigação de síndrome antifosfolipídeo quando TTPA está prolongado e não corrige com plasma
Sequenciais Próximo passo diagnóstico
Condicionais Solicitar se...
- TTPA prolongado não corrige com plasma normal Anticardiolipina e Anticoagulante Lúpico
- TP/INR e TTPA prolongados com plaquetas baixas D-dímero (CIVD)
- TP prolongado isolado em hepatopata Painel Hepático Completo
- INR > 4 em paciente com warfarina TP/INR seriado
Condições Clínicas Relacionadas (CID-10)
Perguntas Frequentes
O Tempo de Protrombina (TP) é expresso em segundos e varia entre laboratórios conforme a tromboplastina utilizada. A atividade de protrombina expressa o resultado como porcentagem do normal (normal: 70–120%). O INR (Relação Normalizada Internacional) padroniza o TP usando o ISI da tromboplastina, permitindo comparação entre laboratórios — é o padrão para monitoramento de warfarina. O INR é inadequado para avaliar coagulação em pacientes sem anticoagulação.
Não. Hemofilia leve (F VIII ou IX entre 6–40%) pode cursar com TTPA normal. Disfunção plaquetária qualitativa (trombastenia de Glanzmann, síndrome de Bernard-Soulier, defeitos adquiridos por AAS/clopidogrel) não é detectada pelo coagulograma. Doença de von Willebrand tipo 1 pode ter TTPA normal. História clínica de sangramento persistente exige investigação com testes específicos mesmo com coagulograma normal.
Mistura-se volume igual de plasma do paciente com plasma normal poolado e repete-se o teste prolongado. Se o resultado corrige para dentro do intervalo normal, indica deficiência de fator (o fator do plasma normal supre a deficiência). Se NÃO corrige, indica presença de inibidor (anticorpo neutralizante do fator ou anticoagulante lúpico). O mixing test é fundamental para diferenciar hemofilia adquirida de anticoagulante lúpico.
Rivaroxabana e apixabana (inibidores de Xa) prolongam o TP/INR de forma variável e imprevisível; podem prolongar discretamente o TTPA. Dabigatrana (inibidor de trombina) prolonga TTPA, TT e pode prolongar TP. Nenhum DOAC é adequadamente monitorado pelo coagulograma convencional. Para quantificar o efeito anticoagulante, usar: anti-Xa calibrado para inibidores de Xa, ou tempo de trombina diluído (dTT) e Hemoclot para dabigatrana.
Tromboelastografia (TEG) e ROTEM são indicados em situações de sangramento massivo e cirurgia de grande porte (cardíaca, hepática, trauma, transplante), pois avaliam a coagulação de forma dinâmica e global, incluindo a fase de formação do coágulo, sua resistência e fibrinólise. Permitem guiar reposição hemostática em tempo real. O coagulograma convencional é mais adequado para investigação ambulatorial e monitoramento de anticoagulação crônica.
A Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) é ativação sistêmica e descontrolada da coagulação, com consumo de fatores e plaquetas, levando simultaneamente a trombose de microvasos e sangramento. O coagulograma na CIVD mostra TP/INR e TTPA prolongados, fibrinogênio reduzido (<150 mg/dL indica grave), plaquetas em queda e D-dímero muito elevado. O escore ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) usa esses parâmetros para classificar CIVD overt (≥5 pontos).
O fibrinogênio é proteína de fase aguda — eleva-se em infecções, inflamações crônicas, gestação, síndrome metabólica e tabagismo. Fibrinogênio > 600 mg/dL é fator de risco cardiovascular independente (aumenta viscosidade sanguínea e agrega plaquetas). Na gestação, valores até 600 mg/dL são fisiológicos. Fibrinogênio > 700–800 mg/dL pode indicar resposta inflamatória grave ou processo neoplásico.
INR 4,0–10,0 sem sangramento: suspender 1–2 doses de warfarina; vitamina K oral 1–2,5 mg pode ser considerada se alto risco hemorrágico; repetir INR em 24–48h. INR > 10 sem sangramento: vitamina K oral 2,5–5 mg. INR > 4,0 com sangramento grave: concentrado de complexo protrombínico (CCP) 4 fatores + vitamina K 10 mg EV lento. Plasma fresco congelado (PFC) é alternativa ao CCP quando este não está disponível, mas tem maior volume e latência.
Referências
- Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood. 2018;131(8):845-854. 10.1182/blood-2017-10-804096
- Keeling D, Baglin T, Tait C, et al. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin. Br J Haematol. 2011;154(3):311-324. 10.1111/j.1365-2141.2011.08753.x
- Tripodi A, Mannucci PM. The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J Med. 2011;365(2):147-156. 10.1056/NEJMra1011170
- Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020;26(Suppl 6):1-158. 10.1111/hae.14046
- Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. Diretrizes para o diagnóstico e tratamento da coagulação intravascular disseminada. Rev Bras Hematol Hemoter. 2013;35(6).