Você sabe como manejar o estado de mal epiléptico?

O estado de mal epiléptico é uma emergência médica e neurológica relativamente frequente que exige avaliação e intervenção imediata. 

Definição de estado de mal epiléptico

A Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) e outras entidades definem o estado de mal epiléptico como:

• Uma única crise epiléptica com duração superior a 30 minutos;
• Ou uma sequência de crises em que a recuperação funcional entre os episódios não ocorre dentro de um período de 30 minutos.

Contudo, devido à urgência clínica no manejo do estado epiléptico convulsivo generalizado, a definição de 30 minutos é inadequada na prática clínica. Dessa forma, as crises que persistem por mais de alguns minutos requerem início imediato do tratamento. 

Portanto, uma definição operacional amplamente aceita inclui:

• Crises contínuas com duração igual ou superior a 5 minutos;
• Ou pelo menos duas crises distintas entre as quais não há recuperação completa da consciência.

Epidemiologia do estado de mal epiléptico

A incidência anual do estado de mal epiléptico varia, com taxas entre 1,3 e 74 casos por 100.000 pessoas. Todavia, essa grande variação nas taxas de incidência provavelmente ocorre devido às diferenças nos critérios de definição dos casos e nas características das análises avaliadas. 

Além disso, cerca de 60% dos episódios ocorrem em indivíduos sem diagnóstico prévio de epilepsia, podendo ser atribuídos a condições agudas ou crônicas. Entre as causas agudas, o acidente vascular cerebral (AVC) é mais frequentemente associado ao estado de mal epiléptico.

Nos pacientes com diagnóstico prévio de epilepsia, por sua vez, a principal causa de estado de mal epiléptico é a interrupção ou não adesão ao tratamento medicamentoso.

Ademais, a distribuição da incidência dessa condição ao longo da vida segue um padrão em formato de “U”, ou seja, as taxas são mais elevadas em crianças com menos de um ano de idade e há um aumento adicional em adultos acima de 60 anos.

Por fim, o estado de mal epiléptico corresponde a uma condição grave e potencialmente fatal, com uma taxa de mortalidade estimada em 20%. 

Etiologia do estado de mal epiléptico

A maioria dos casos de estado de mal epiléptico em adultos associa-se a uma lesão cerebral estrutural subjacente ou a distúrbios tóxicos ou metabólicos. 

Quando uma causa médica ou estrutural é recente (menos de 1 a 2 semanas), o estado de mal epiléptico classifica-se como sintomático agudo ou “provocado”. Muitas vezes, os episódios decorrem da combinação de uma lesão prévia com um novo fator desencadeante, seja ele metabólico, infeccioso ou farmacológico, como uremia ou alteração de medicações.

Além disso, as causas comuns de estado de mal epiléptico convulsivo variam conforme a faixa etária.

Em crianças, por exemplo, a etiologia mais frequente é a febril, responsável por cerca de um terço dos casos. 

Em adultos, por sua vez, as principais etiologias são as sintomáticas agudas, respondendo por aproximadamente metade dos casos, seguida de lesões corporais e níveis insuficientes de medicamentos anticonvulsivantes em pacientes com epilepsia conhecida. Portanto, nessa faixa etária as causas mais comuns incluem:

• Lesões estruturais agudas, como AVC, traumatismo cranioencefálico, hemorragia subaracnoide, anóxia ou hipóxia cerebral.
• Infecções, como encefalite, meningite e abscessos.
• Tumores cerebrais.
• Lesões estruturais remotas ou crônicas, como traumatismos cranianos antigos, neurocirurgias prévias, isquemia cerebral perinatal, malformações corticais ou arteriovenosas e tumores cerebrais de baixo grau.
• Não adesão ou interrupção de medicamentos anticonvulsivantes em pacientes com epilepsia.
• Síndromes de abstinência relacionadas à suspensão de álcool, barbitúricos ou benzodiazepínicos.
• Distúrbios metabólicos, como hipoglicemia, encefalopatia hepática, uremia, hiponatremia, hiperglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia ou sepse. 
• Uso ou overdose de medicamentos que reduzem os limites convulsivos.

Manejo do estado de mal epiléptico

O manejo do estado de mal epiléptico tem como principais objetivos interromper as crises convulsivas, prevenir danos neurais permanentes e minimizar complicações a longo prazo, além de abordar a causa subjacente do quadro. 

Dessa forma, durante a abordagem, é essencial que o médico, além de instituir uma terapia anticonvulsivante, investigue e trate a etiologia responsável pelo episódio. Caso contrário, é provável que o controle das crises se torne mais desafiador.

Avaliação direcionada

Durante o manejo inicial, a coleta de informações específicas junto a familiares ou cuidadores tem como objetivo identificar:

• Uso pré-hospitalar de benzodiazepínicos e outros medicamentos anticonvulsivantes;
• Histórico de epilepsia do paciente;
• Fatores desencadeantes anteriores à convulsão, como doenças agudas, possíveis exposições a substâncias tóxicas, traumas, ingestão excessiva recente de álcool ou interrupção do consumo atual, além de alterações na medicação anticonvulsivante;
• Medicamentos em uso.
• Doenças prévias.

No caso de pacientes em estado epiléptico, o exame físico inicial deve ser rápido e focado. Dessa forma, a avaliação médica geral deve priorizar o estado respiratório e circulatório, com atenção imediata às vias aéreas, respiração e circulação, como em qualquer emergência médica. Além disso, é importante investigar sinais de traumatismo craniano, sepse, anisocoria ou meningite.

O exame neurológico, por sua vez, também deve ser rápido e direcionado, incluindo realização de fundoscopia, avaliação de pupilas e motricidade ocular, investigação de déficits neurológicos focais e identificação de sinais clínicos de possíveis crises sutis – como movimentos rítmicos nas extremidades, desvio do olhar conjugado e hippus pupilar.

Manejo inicial

No estado de mal epiléptico, é necessário estabilizar o paciente clinicamente. Portanto, deve-se monitorar os sinais específicos, verificar a necessidade de aspiração das vias aéreas e fornecer suprimento suplementar durante a crise. 

Portanto, pacientes com crises generalizadas devem ser monitorizados continuamente quanto à frequência e ritmo cardíaco, respiração, oximetria de pulso, além de realização periódica de pressão arterial e temperatura.

Além disso, a análise de gases arteriais é frequentemente útil, especialmente porque pacientes com estado epiléptico convulsivo generalizado que não respondem prontamente ao tratamento inicial exigem intubação e ventilação mecânica. 

Ademais, posiciona-se o paciente em decúbito lateral e, se possível, realiza-se a aferição da glicemia capilar. Por fim, no atendimento inicial, é importante estabelecer acesso venoso periférico e coleta de amostras de sangue para exames laboratoriais.

Vias aéreas e respiração

As intervenções nas vias aéreas em pacientes com estado de mal epiléptico envolve, inicialmente, a manutenção de uma via aérea aberta, realizada com manobras de posicionamento ou dispositivos adequados. Todavia, alguns especialistas não recomendam o uso da via aérea orofaríngea devido à dificuldade de colocação, risco de obstrução das vias aéreas superiores e possibilidade de lesão à equipe médica.

Além disso, outra intervenção refere-se a administração de oxigênio a 100%, com avaliação da cianose por meio da aparência e monitorização da oximetria de pulso.

Para pacientes com apneia transitória ou hipoxemia, utiliza-se a ventilação com bolsa-máscara. Para casos mais graves, por sua vez, a intubação endotraqueal de sequência rápida e a ventilação mecânica devem ser realizadas se o paciente apresentar qualquer um dos seguintes critérios:

• Vias aéreas desprotegidas ou difíceis de manter.
• Apneia ou ventilação inadequada.
• Hipoxemia persistente.
• Estado de mal epiléptico com duração ≥30 minutos.
• Necessidade de proteger as vias aéreas para exames urgentes, como em pacientes com trauma ou suspeita de AVC.

Durante a intubação, recomenda-se o uso de agentes de indução com propriedades anticonvulsivantes, como propofol. Além disso, etomidato e midazolam também são alternativas. 

Embora os bloqueios neuromusculares possam suprimir as manifestações motoras, eles não tratam a atividade convulsiva subjacente. Portanto, é essencial o uso de eletroencefalograma (EEG) para verificar a resolução ou continuidade do estado epiléptico. Todavia, alguns especialistas evitam o uso de succinilcolina, devido ao risco de agravar a hipercalemia em pacientes com convulsões recentes ou imobilização prolongada. Alternativas como rocurônio e vecurônio têm uma duração de ação mais longa, mas podem ser revertidas se necessário.

Circulação e acesso vascular

Deve-se estabelecer um acesso intravenoso periférico (IV) com pelo menos dois cateteres o mais rápido possível. Entretanto, se o acesso não for viável nos primeiros cinco minutos, outras vias de administração de medicamentos anticonvulsivantes, como retal, intramuscular (IM), bucal ou intranasal, devem ser utilizadas. Midazolam IM (ou nasal ou bucal), por exemplo, é uma opção preferencial quando não há acesso IV.

O estado de mal epiléptico, por si só, não costuma causar hipotensão, especialmente no início. Dessa forma, a presença de hipotensão nesses pacientes deve levantar a suspeita de uma condição sistêmica subjacente, como um problema cardiogênico, hemorragia traumática ou sepse. 

Portanto, se houver suspeita de choque, o paciente deverá receber suporte hemodinâmico com fluidos intravenosos, geralmente cristaloides em bolus de 500 a 1000 mL. Se os fluidos não forem suficientes para restaurar a perfusão tecidual adequada, os vasopressores devem ser administrados.

Exames complementares iniciais

No estado de mal epiléptico, exames iniciais de sangue e urina devem ser realizados para uma avaliação rápida das seguintes condições:

• Glicose sérica e um teste rápido de glicemia capilar ou no local de atendimento;
• Eletrólitos séricos;
• Níveis de cálcio, fósforo e magnésio;
• Testes de função hepática;
• Hemograma completo;
• Níveis séricos de medicamentos anticonvulsivantes, quando aplicável;
• Toxicologia da urina e sangue;
• Teste de gravidez qualitativo (urina ou sangue) em mulheres em idade fértil.

Além disso, outros exames podem ser solicitados conforme a causa subjacente mais provável. O lactato sérico é frequentemente avaliado, pois níveis elevados ou crescentes podem indicar hipoperfusão ou infecção.

Tratamento farmacológico

O tratamento imediato do estado epiléptico convulsivo generalizado deve ser iniciado com um benzodiazepínico e um anticonvulsivante de ação prolongada, sem esperar por eletroencefalograma (EEG) ou outros exames. 

Benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos são a primeira linha de tratamento para o estado de mal epiléptico convulsivo, pois controlam as convulsões rapidamente. 

Os benzodiazepínicos mais utilizados são diazepam, lorazepam e midazolam, com a escolha dependendo da via de administração:

• Intravenosa (IV) – lorazepam é o preferido.
• Intramuscular (IM), intranasal ou bucal – midazolam é a escolha.
• Retal – diazepam é o preferido.

No pré-hospitalar, realiza-se o tratamento com benzodiazepínicos com as seguintes medicações:

• Midazolam 10 mg IM e lorazepam 4 mg IV.
• Diazepam retal é administrado em doses de 0,2mg/kg até 20 mg em adultos.
• O midazolam bucal ou nasal também pode ser usado quando não há acesso IV.

No tratamento hospitalar, por sua vez, o uso de benzodiazepínico é seguido de um anticonvulsivante não benzodiazepínico. Portanto, quando o acesso IV estiver disponível, a dose inicial de lorazepam é 0,1 mg/kg IV, administrada a 2 mg/min, com intervalo de 3 a 5 minutos para avaliar a resposta. Por outro lado, se o acesso IV estiver indisponível, o midazolam IM é uma alternativa segura e eficaz, sendo usado na dose de 10 mg por via IM, nasal ou bucal, para pacientes com mais de 40 kg.

Medicamentos anticonvulsivantes

Após o controle inicial das convulsões com benzodiazepínicos, é fundamental administrar um anticonvulsivante não benzodiazepínico para prevenir recorrências, mesmo que as convulsões tenham cessado com os benzodiazepínicos. Isso é particularmente importante quando diazepam ou midazolam são usados, devido à curta duração de ação desses medicamentos.

Portanto, recomenda-se o uso de levetiracetam, fosfenitoína ou valproato como agentes de primeira linha.

• Levetiracetam – Dose de ataque de 60 mg/kg (máximo de 4500 mg), administrada ao longo de 15 minutos.
• Fosfenitoína – Dose inicial de 20 mg de equivalentes de fenitoína (EP)/kg, infundida a uma velocidade de 100 a 150 mg EF/min.
• Fenitoína – Dose inicial de 20 mg/kg, infundida a 25-50 mg/min. 
• Valproato – Dose de ataque de 40 mg/kg, infundido a 10 mg/kg por minuto, com dose máxima de 3000 mg. 

Manejo do estado epiléptico convulsivo generalizado refratário

O manejo do estado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE) com benzodiazepínicos e anticonvulsivantes deve ser concluído em 10 a 20 minutos. No entanto, se as convulsões persistirem por 30 minutos, apesar da administração de duas doses de benzodiazepínicos e uma ou duas cargas de anticonvulsivantes, recomenda-se iniciar a preparação para uma infusão contínua de midazolam, propofol ou pentobarbital.

Nessa fase, o paciente precisará de intubação endotraqueal e suporte de ventilação mecânica, caso essas medidas ainda não tenham sido realizadas. Além disso, é fundamental consultar um neurologista e transferir o paciente para uma unidade de terapia intensiva equipada para monitoramento contínuo de eletroencefalograma (EEG), garantindo um melhor acompanhamento.

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Referências

• DRISLANE, F. W. Convulsive status epilepticus in adults: Classification, clinical features, and diagnosis. UpToDate, 2024.
• DRISLANE, F. W. Convulsive status epilepticus in adults: Management. UpToDate, 2024.
• VELASCO, I. T. et al. Medicina de Emergência: Abordagem prática. 16ª ed. Santana de Parnaíba: Manole, 2022.