Introdução
O trauma pancreático representa 2% dos traumas abdominais, e dependendo do mecanismo de trauma abdominal podemos distribuir essa incidência em: dois terços nos traumas abdominais penetrantes e um terço no trauma abdominal fechado. A localização retroperitoneal do pâncreas o protege de pequenos traumas abdominais, portanto, quando o órgão é lesionado, geralmente trata-se de trauma abdominal grave por compressão direta no epigástrio, comprimindo o pâncreas contra a coluna vertebral. Esse mesmo tipo de lesão pode ocorrer com o duodeno.
Mecanismos de trauma
Os principais mecanismos de trauma contuso resultam da compressão do corpo pancreático contra o corpo vertebral ou através da desaceleração súbita da região periampular, podendo causar desinserção dos elementos vasculares, colédoco ou cabeça pancreática. A lesão pancreática pode ainda ser decorrente da compressão pelo cinto de segurança ou por compressão direta no volante em acidentes automobilísticos.
Classificação
A classificação do trauma pancreático segundo a Associação Americana para a Cirurgia do Trauma (AAST) é a mais utilizada, uma vez que engloba localização anatômica e extensão da lesão, acometimento ou não do ducto pancreático (DP), conforme ilustrado na Tabela 1.
Tabela 1. Escala de graduação do trauma pancreático segundo a American Association for the Surgery of Trauma
| Grau | Descrição da lesão | |
| I | Hematoma | Contusão menor sem lesão ductal |
| Laceração | Laceração superficial sem lesão ductal | |
| II | Hematoma | Contusão maior sem lesão ductal ou perda tecidual |
| Laceração | Laceração maior sem lesão ductal ou perda tecidual | |
| III | Laceração | Transecção distal ou lesão parenquimatosa com lesão ductal |
| IV | Laceração | Transecção proximal (à direita de veia mesentérica superior) ou lesão parenquimatosa envolvendo a ampola |
| V | Laceração | Destruição maciça da cabeça do pâncreas |
Achados clínicos e diagnóstico
O diagnóstico do trauma pancreático costuma ser difícil nos primeiros momentos após a lesão devido ao mecanismo de trauma, que pode não evidenciar a gravidade da lesão, e à clínica inespecífica do paciente, representada na maioria das vezes por dor nos quadrantes superiores do abdome e ausência de irritação peritoneal. A tomografia computadorizada (TC) com contraste torna-se essencial para o diagnóstico de pacientes estáveis e norteia o cirurgião na escolha da melhor forma de tratamento.
A leucocitose, o aumento da amilase sérica e dor abdominal superior foram apresentadas como uma tríade, embora esses sinais e sintomas geralmente sejam vagos e inespecíficos e, às vezes, até inexistentes. O trauma pancreático fechado e duodenal pode ocorrer em paciente com politrauma, em que as lesões presentes muitas vezes são susceptíveis de serem mascaradas pelas lesões típicas coexistentes, dificultando ainda mais o diagnóstico precoce e correto.
Vale ressaltar ainda que os valores normais precoces de amilase sérica não excluem a presença de traumas pancreáticos graves. Por outro lado, o nível de amilase pode ser elevado em casos de traumas extrapancreáticos. No entanto, níveis elevados persistentes ou crescentes de amilase sérica podem determinar que se façam pesquisas adicionais do pâncreas e outras vísceras abdominais. A TC com duplo contraste talvez não identifique trauma pancreático imediato (até 8 horas); portanto, o exame deve ser repetido mais tarde, se houver suspeita de lesão pancreática. Caso os achados da TC sejam inconclusivos, uma exploração cirúrgica do pâncreas é recomendada.
Condutas terapêuticas
A partir da classificação da AAST, a Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma criou um algoritmo para manejo do trauma pancreático. Nesse contexto, sabe-se que, para traumas grau I e II, o manejo não operatório é indicado. Em casos de trauma com transecção do ducto pancreático, a conduta cirúrgica está bem estabelecida. Grau III recomenda-se como tratamento cirúrgico a pancreatectomia distal se a lesão do ductal for distal ao colo. Já para as lesões proximais a direita da veia mesentérica superior e lesões grau IV recomenda-se apenas colocação de dreno de sucção fechado. Essas últimas lesões são complexas, e geralmente a gravidade do paciente não permite condutas mais agressivas, sendo a drenagem uma abordagem relacionada à taxa de morbidade menor que 15%. Para lesões grau V, recomenda-se a duodenopancreatectomia.
O tratamento da lesão pancreática com diagnóstico tardio envolve tratamento da lesão primária e suas complicações, sendo as mais frequentes sepse, pseudocisto, fístula e ascite pancreática, abscesso intracavitário, pancreatite aguda e insuficiência pancreática. A melhora do estado nutricional é fundamental para o fechamento de fístulas e cicatrização pós-operatória.
A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) vem ganhando espaço no campo de tratamento minimamente invasivo através de drenagem transpapilar endoscópica com colocação de stents no ducto de Wirsung, evitando o extravasamento de suco pancreático, principalmente em lesões com ruptura parcial do DP na fase inicial do trauma. Para as fases tardias, a drenagem transmural gástrica tem sido utilizada com sucesso no tratamento de pseudocistos pós-traumáticos. Lesões com ruptura completa do DP ainda requerem tratamento cirúrgico convencional.
Conclusão
Sabe-se que, embora não tão comum, quando presente, o trauma pancreático representa riscos ao paciente se não tratado adequadamente e identificado de forma precoce. Dessa forma, a utilização dos métodos diagnósticos de forma correta, bem como um tratamento bem planejado e individualizado conforme a clínica do paciente são de extrema relevância para um desfecho favorável.
Autora: Carolina Dusi Mendes- Acadêmica de Medicina das Faculdades Pequeno Príncipe (Curitiba-PR).
Instagram: @caroldusim
Referências
- Castilho, A. E. K.; Veiga, M. A. M. Tratamento cirúrgico tardio no trauma pancreático grave. Relatos Casos Cir. 2019. Disponível em: < https://relatosdocbc.org.br/detalhes/221/tratamento-cirurgico-tardio-no-trauma-pancreatico-grave>. Acesso em: 11 de jan. 2022.
- COMITÊ DE TRAUMA DO COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES. Advanced Trauma Life Suport (ATLS), 9ª Ed 2014.
- FREITAS, Guilherme Barroso Langoni de. Trauma e Emergência / Guilherme Barroso Langoni de Freitas. 1. ed. 2. Vol. – Irati: Pasteur, 2020.
- Sanarmed. Repercussões e conduta do trauma pancreático. Disponível em: < https://www.sanarmed.com/repercussoes-e-conduta-do-trauma-pancreatico-colunistas>. Acesso em: 11 de jan. 2022.
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