O QUE É?
Inicialmente, a COVID-19 foi considerada uma infecção aguda do sistema respiratório; entretanto, atualmente, já se sabe de seu comprometimento multissistêmico e prolongado em alguns indivíduos.
A síndrome pós-Covid-19 consiste em uma inflamação difusa e multissistêmica causada pela infecção do novo coronavírus.
É classificada como pós-aguda quando os sintomas se estendem por 4 a 12 semanas desde o início dos sintomas e crônica quando se estendem por mais de 12 semanas.
Estima-se que aproximadamente 10% dos pacientes com quadros leves a moderados apresentam sintomas prolongados que duram 3 semanas ou mais; enquanto 80% dos pacientes que precisaram de internação, especialmente de UTI, reportaram ao menos 1 sintoma 60 dias após o início do quadro.
QUADRO CLÍNICO
As queixas mais comuns são osteomusculares e do sistema respiratório. Mas os sintomas possíveis são bastante variados:
- Fadiga intensa
- Queda de cabelo
- Dor crônica
- Fraqueza muscular
- Dispneia
- Redução da capacidade e volume pulmonares
- Alterações nas imagens radiográficas (opacidades em vidro fosco e alterações fibróticas)
- Fibrose pulmonar
- Necessidade de oxigenioterapia
- Tosse seca
- Desconforto torácico
- Taquicardia
- Hipotensão
- Hipertensão
- Miocardite
- Arritmias
- Cefaleia
- Vertigem
- Epilepsia
- Hipoacusia
- Hiposmia/anosmia
- Ageusia
- Neuralgia
- Síndrome de Guillain-Barré
- Disautonomia
- Déficits cognitivos, como alterações de memória e de concentração e fadiga mental
- Depressão e ansiedade
- Anorexia
- Distúrbios tromboembólicos
Esses sintomas são incapacitantes e persistentes, podendo durar vários meses após a recuperação da COVID-19. Frequentemente, apresentam padrão flutuante, com dias de remissão e aparente melhora completa intercalados com períodos de piora sintomática importante.
As crianças e adolescentes também não estão livres de sequelas. Neste grupo, a síndrome pós-COVID é chamada de Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica. É rara, mas pode gerar consequências neurológicas, cardiovasculares e intestinais.
É definida pela presença dos seguintes sintomas: menores de 21 anos (< 19 anos pela OMS) com febre, elevação de marcadores inflamatórios, disfunção de múltiplos órgãos, infecção corrente ou recente pelo SARS-CoV-2 e exclusão de outros diagnósticos plausíveis. Os sintomas incluem febre, dor abdominal, vômito, diarreia, erupção cutânea, hipotensão e comprometimento cardiovascular (aneurisma da artéria coronária) e neurológico (dor de cabeça, encefalopatia e convulsão).
INVESTIGAÇÃO
Exames não são sempre necessários, mas podem ser solicitados para excluir condições como TEP e miocardite, e para investigar possíveis causas. Para tal, pode-se solicitar: hemograma, eletrólitos, função renal e hepática, troponina, PCR, CPK, D-dímero, BNP, ferritina, urina I, ECG e Rx de tórax.
POR QUE OCORRE?
Não se sabe a causa exata da ocorrência dessa síndrome, mas há algumas hipóteses de fatores que contribuem para o desenvolvimento de fadiga crônica após infeção do Covid-19:
- Alto nível de interleucina-6 – esta é um tipo de proteína produzida por leucócitos, responsável por causar cansaço, anemia e alterações hepáticas. Costuma estar em níveis altos em pacientes em fase crítica de Covid-19, em especial os que evoluem com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).
- Hiperativação da tireoide – esta ocorreria durante a fase aguda da doença; e, como consequência, pacientes com baixa reserva folicular podem desenvolver hipotireoidismo, o qual favorece a fadiga intensa
- Anemia durante a infecção – a anemia por consumo e/ou hemólise durante a sepse viral pode contribuir para a fadiga. E, caso o paciente tenha baixa reserva de ferro no organismo, a fadiga causada pela anemia pode persistir mesmo após a recuperação
- Mialgias/miosites – o consumo de massa muscular, a anemia, os acometimentos pulmonares e cardíacos, além da utilização de medicamentos como corticosteroides, anestésicos e antibióticos, também podem ser responsáveis pela fadiga crônica
- Fatores psicológicos
- Casos graves de Covid-19 – pacientes que ficaram internados em UTIs e precisaram de oxigênio e intubação apresentaram maior quadro de fadiga após a recuperação. Após quadros leves a moderados, 10% dos pacientes apresentaram sintomas prolongados com duração de pelo menos 3 semanas; enquanto 80% daqueles que necessitam de internação, especialmente em UTI, tiveram ao menos 1 sintoma residual após 60 dias do início do quadro.
COMO EVOLUI?
A recuperação é variável e dependente da gravidade do quadro clínico, comorbidades pré-existentes e idade do paciente. Estudos indicam que se os sintomas iniciais forem leves, poderá haver uma boa recuperação em 2 a 3 semanas. Já casos mais graves podem levar 60 dias ou mais. Muitas vezes pode ser necessária a utilização de medicamentos que visem um melhor bem-estar destes pacientes, como ansiolíticos e antidepressivos; bem como orientação para suporte psicológico com profissional adequado se necessário.
COMO MANEJAR?
Após excluir condições sérias, como TEP e miocardite, tratar os sintomas e garantir um acompanhamento. Para melhores resultados, é indicada terapêutica multidisciplinar.
Tem sido estudadas diversas abordagens para esses pacientes, como a resposição de vitaminas, a suplementação de micronutrientes, como magnésio, zinco e ferro e aminoácidos como arginina.
É necessário um cuidado integral do paciente:
- Controle de comorbidades descompensadas
- Alimentação adequada, evitar tabagismo e uso de álcool, ter um sono de qualidade
- Aumento gradual de atividade física, se tolerada
- Avaliar e tratar problemas de saúde mental
Além disso, pode ser necessária uma abordagem direcionada aos sintomas:
- Tosse e dispneia: controle com radiografia de tórax após 12 semanas ou se sintomas novos ou piora dos preexistentes, para descartar complicações.
Realizar exercícios de respiração abdominal por 5 a 10 minutos várias vezes ao dia.
A maioria dos pacientes com COVID leve a moderada, que não necessitaram de internação hospitalar, costumam apresentar melhora lenta e gradual ao longo de 4 a 6 semanas de exercícios aeróbicos leves. Enquanto pacientes que apresentaram comprometimento pulmonar grave podem se beneficiar de reabilitação respiratória específica.
O padrão respiratório pode ser alterado depois da doença aguda, com maior uso de musculatura do pescoço e ombros e menor uso do diafragma, o que promove uma respiração mais superficial, aumentando fadiga, dispneia e gasto de energia. Para normalizar esse padrão, o paciente pode fazer exercícios de respiração diafragmática: o paciente deve sentar-se em uma posição apoiada e inspirar pelo nariz e expirar pela boca lentamente, enquanto relaxa o tórax e os ombros, permitindo que o abdome suba, com uma relação inspiração/expiração de 1:2. Pode realizá-lo com frequência ao longo do dia, em séries de 5 a 10 minutos ou mais. - Fadiga: indicado retomar atividades físicas de forma lenta e gradual. Suspendê-las caso o paciente volte a ter febre, dispneia, fadiga importante ou mialgia. A fadiga prolongada após casos de COVID apresenta semelhança com a síndrome da fadiga crônica (SFC), descrita após outras infecções agudas, como SARS e MERS.
A SFC tem como principal sintoma fadiga que persiste por mais que 6 meses e piora com atividade física e/ou mental e não melhora com o repouso. - Dor torácica: sempre diferenciar dor musculoesquelética de cardíaca
- Tromboembolismo: pode ocorrer semanas após o acometimento agudo por COVID e são mais comuns em indivíduos com outras comorbidades.
Embora evidência conclusiva ainda não seja disponível, tromboprofilaxia após internação hospitalar prolongada e em pacientes ambulatoriais pode ter uma relação risco-benefício favorável, dado o aumento das complicações trombóticas, sendo esta uma área de investigação ativa, com estudos em andamento.
Anticoagulantes orais ou heparina de baixo peso molecular podem ser considerados para tromboprofilaxia estendida após discussão do risco-benefício em pacientes com predisposição para imobilidade, níveis de dímero-D persistentemente elevados (maior que duas vezes o limite superior do normal) e outras comorbidades de alto risco, como câncer. Anticoagulantes orais e heparina de baixo peso molecular são preferidos em relação aos antagonistas da vitamina K devido à não necessidade de monitoramento frequente e menor risco de interações medicamentosas. - Disfunção ventricular: estima-se uma frequência relativamente alta de miocardite pós-viral ou inflamatória após quadro agudo de Covid-19. Nesses casos, evitar exercícios cardiovasculares intensos por 3 meses.
- Anosmia: a maioria dos pacientes se recupera após 14 dias do início dos sintomas sem nenhum tratamento específico. Para os casos com anosmia persistente, uma possibilidade é o treinamento olfativo: exposição repetida a odores para estimular a regeneração dos neurônios olfatórios. O paciente deve respirar 4 odores diferentes por 10 segundos cada, 2 vezes ao dia, por pelo menos 4 meses. Mudar odores ao longo do tempo e aumentar o tempo de exposição pode melhorar a eficácia.
Para retorno ao trabalho, embora pareça não haver mais transmissão da infecção, deve-se considerar a intensidade dos sintomas residuais e o tipo de trabalho exercido.
CONCLUSÃO
A COVID-19 é uma doença nova, sobre a qual ainda sabemos muito pouco. Tem se observado que o atendimento a esses pacientes não termina na alta hospitalar; pois, apesar de ser uma doença aguda, frequentemente deixa sequelas, que podem persistir por meses. Por isso é fundamental um acompanhamento especializado e uma abordagem multidisciplinar, visando restabelecer o paciente o mais rápido possível, diminuindo seu sofrimento e possibilitando seu retorno às suas atividades diárias.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
REFERÊNCIAS
https://www.cdra.com.br/o-que-e-a-sindrome-pos-covid-19
https://www.crefito9.org.br/storage/webdisco/2021/05/26/outros/f229b66af2102fffcac96ac05721a1cf.pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/Avaliacao_e_manejo_de_sintomas_prolongados_covid.pdf
