Neste caso clínico de Sepse, você irá entender tudo o que deve ser feito com pacientes que chegam ao hospital com essa doença. Ao final, confira uma discussão sobre o caso.
Esse conteúdo foi feito por:
Autores: Letícia Souza Sancho e Tiago Figueiredo Barbosa
Orientador(a): Dr. Rinaldo Antunes Barros
Instituição: Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
Bons estudos!
Identificação do paciente
FOB, 65 anos, sexo masculino, trabalhador rural, analfabeto, natural e procedente de São Desidério-BA.
Queixa principal
O paciente compareceu à unidade de emergência do Hospital LBCC com queixa de dor em flanco direito e parte superior direita do dorso há 2 dias. Refere que a dor é de intensidade 8 (0-10), sem irradiação e sem fatores de melhora ou piora.
História da doença Atual (HDA)
Relata que nos últimos 06 meses vem apresentando episódios intermitentes de febre, associados à anorexia e mal-estar. Relata ser tabagista (30 maços/ano), etilista e sedentário. Possui diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica há 20 anos e Diabetes Mellitus tipo 2 há 15 anos. Negas outras patologias prévias.
Exame físico
- Geral: Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, emagrecido, com mucosas hipocrômicas (+/IV), escleras anictéricas e febril.
- Dados vitais: PR = 120bpm, FR = 25ipm, Tax = 38,5°C, TA = 90x65mmHg.
- Pele e fâneros: palidez cutânea mucosa, pele fria e sudoreica; sem demais alterações.
- Aparelho respiratório: tórax de formato normal, simétrico, sem regiões de hipersensibilidade, com expansibilidade preservada bilateralmente. Frêmito toracovocal sem alteração. À percussão, som claro pulmonar. Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios.
- Aparelho cardiovascular: precórdio calmo, ausência de impulsões visíveis. Ictus cordis palpável no 5° EIC, na linha hemiclavicular esquerda. Bulhas taquicárdicas e normofonéticas em dois tempos. Ausência de sopros.
- Abdome: à inspeção, abdome plano, cicatriz umbilical intrusa, ausência de lesões cutâneas, cicatrizes, equimoses, circulação colateral ou herniações. Na ausculta, ruídos hidroaéreos presentes, sem sopros arteriais. À percussão, abdome timpânico difusamente, presença de macicez em loja hepática e espaço de Traube livre. Palpações superficial e profunda sem alteração.
- Demais sistemas sem alterações.
Exames complementares
| Hemograma | Resultado | Valor de referência |
| Hemácias | 4,7 milhões/mm³ | 3,9 – 5,4 milhões/mm³ |
| Hemoglobina | 11,5 g/dL | 12 – 15 g/dL |
| Hematócrito | 39% | 37 – 49% |
| Leucócitos | 25.100 céls/mm³ | 5.000 – 10.000 céls/mm³ |
| Bastões | 9% | 0 a 4% |
| Neutrófilos | 51,2% | 40 a 75% |
| Plaquetas | 250 mil/mm³ | 140 – 440 mil/mm³ |
| Transaminases | Resultado | Valor de referência |
| AST | 28 U/L | 10 – 40 U/L |
| ALT | 15 U/L | 10 – 40 U/L |
| Bilirrubina | Resultado | Valor de referência |
| Total | 0,9 mg/dL | 0,3 – 1,2 mg/dL |
| Conjugada | 0,2 mg/dL | 0,0 – 0,4 mg/dL |
| Não-conjugada | 0,7 mg/dL | 0,3 – 0,8 mg/dL |
| Ureia e Creatinina | Resultado | Valor de referência |
| Ureia | 1,7 mg/dL | 10 – 50 mg/dL |
| Creatinina | 1,7 mg/dL | 0,6 – 1,5 mg/dL |
| Resultado | Valor de referência | |
| Lactato | 2,4 mmol/L | 0,3 – 2,4 mmol/L |
Foi realizado uma radiografia de tórax em PA que evidenciou uma opacificação abrangendo 80% do hemitórax direito, sendo levantada a suspeita de Pneumonia associada à presença de derrame parapneumônico. Foi solicitada uma ultrassonografia de abdome superior, sendo evidenciada a presença de múltiplos abcessos hepáticos.
O paciente foi admitido na unidade de terapia intensiva e optou-se pela administração de cristaloides, com manutenção da hipotensão arterial sistêmica. Introduzida noradrenalina 0.05µg/kg/min, com consequente manutenção da PAM ≥ 65mmHg
Discussão sobre o caso de SEPSE
- Como definir sepse e choque séptico?
- Quais exames devem ser solicitados na investigação do paciente?
- Qual o quadro apresentado pelo paciente no caso?
- Qual a conduta do paciente com sepse?
Após a publicação do consenso Sepse-3, sepse passou a ser definida pela presença de uma disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária a uma resposta desregulada do organismo ao quadro infeccioso vigente. Tal disfunção é definida pela presença do aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).
Tendo isso em mente, tem-se que Sepse objetivamente é diagnosticada quando há presença de uma infecção (documentada ou suspeitada) e aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA.
O choque séptico, por sua vez, é definido pela presença de um quadro de sepse que encontra-se associado à hipotensão que permanece a despeito de ressuscitação com fluídos, sendo necessária a utilização de vasopressor para manutenção da PAM ≥ 65mmHg.
Visando a triagem rápida e fácil de pacientes adultos com suspeita de infecção, a fim de determinar aqueles que possuem risco maior de evoluir de forma desfavorável, desenvolveu-se o quick SOFA (qSOFA), caracterizado por: frequência respiratória ≥ 22 ipm, pressão arterial sistólica ≤ 100mmHg e alteração no nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow ≤14).
É importante destacar que não existem exames laboratoriais específicos para o diagnóstico de sepse, de modo que a avaliação do paciente deve ser feita sempre correlacionando os achados nos exames complementares com o quadro clínico apresentado pelo paciente.
Principais exames para solicitar
Nesse contexto, os principais exames gerais e séricos que podem ser solicitados são: hemograma, ureia e creatinina, eletrólitos, glicemia, AST, ALT e bilirrubinas, gasometria arterial, lactato, proteína C-reativa, radiografia de tórax e eletrocardiograma.
Exames complementares
Os exames complementares para o diagnóstico microbiológico incluem: dois pares de hemocultura (1 par deve ser colhido do acesso central sempre que esse tenha sido inserido há mais de 48h), sumário de urina e urocultura, cultura de local suspeito, além de exames de imagem para confirmar uma potencial origem da infecção, se houver suspeita clínica.
O paciente do caso apresenta alterações nos sistemas cardiovascular e renal e utiliza noradrenalina com dose igual a 0.05µg/kg/min, pontua-se 3 pontos no Escore SOFA. Além disso, apresenta dosagem de creatinina de 1.7mg/dL, pontuando 1 ponto no SOFA, tendo assim, uma pontuação total de 4 pontos. Levando-se em conta à suspeição da presença de pneumonia, tem-se estabelecido o diagnóstico de sepse.
Como intervenções gerais que possuem elevado impacto na redução da mortalidade, objetivando o cuidado do paciente séptico, temos:
- Monitorização não invasiva;
- A antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente, em menos de uma hora da identificação de um paciente com quadro séptico, e deve ser direcionada para o foco suspeito de infecção. Para cada hora de retardo, eleva-se em 4%/hora a taxa de mortalidade do paciente;
- Suporte de oxigênio, ressuscitação volêmica ( e utilização de vasopressor (PAM ≤ 65mmHg), conforme necessidade
- Noradrenalina (dose inicial 5-10mcg/min) se PAM ≤ 65mmHg, após adequada ressuscitação com fluidos;
- Se choque refratário à noradrenalina, administrar vasopressina ou epinefrina;
- Utilizar hidrocortisona se for necessário a elevação frequente da noradrenalina para controle da PAM.
- Realização de acesso venoso, sendo que a inserção de um cateter venoso central não deve atrasar a administração de fluidos e antibióticos;
- Se a intubação orotraqueal for necessária, é essencial que se evite ao máximo o uso de fentanil, midazolam ou proporfol, uma vez que podem agravar a hipotensão. Nesse sentido, a intubação com sequência rápida deve ser feita com quetamina ou etomidato e succinilcolina ou rocurônio;
- Transferência para unidade de internação ou unidade de terapia intensiva.
Diagnósticos diferenciais principais
É necessário nos atentarmos a quadros que podem simular um caso de sepse, devido a respostas semelhantes no aumento da temperatura, alterações nas frequências cardíaca e respiratória, pressão arterial média, entre outras coisas. Dessa forma, como alguns dos diagnósticos diferenciais divididos por sistemas, temos:
- Cardiovascular: insuficiência cardíaca aguda e choque cardiogênico;
- Pulmonar: embolia pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo;
- Neurológico: hemorragia subaracnóidea;
- Abdome: pancreatite aguda;
- Variadas ou sistêmicas: crise addisoniana, anafilaxia e intoxicação aguda.
Objetivos de aprendizados/competências
- Dominar os critérios para diagnóstico de Sepse e Choque Séptico;
- Correlacionar os conceitos de sepse com o caso clínico;
- Entender brevemente quais são os objetivos do tratamento do paciente com sepse.
Pontos importantes sobre o caso de SEPSE
- Nova definição de sepse: infecção – documentada ou suspeitada – e aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA;
- Choque séptico é caracterizado por um quadro de sepse no qual é necessário o uso de vasopressor para manter a PAM ≥ 65 e lactato > 2 mmol/L;
- Critérios do qSOFA: presença de 2 ou mais dos seguintes critérios: FR ≥ 22 IPM, PAS ≤ 100 mmHg e escala de Glasgow < 15;
- As manifestações clínicas de sepse podem ser as mais variadas e irão depender do sítio da infecção, idade, comorbidades do paciente e do agente etiológico;
- Não existem exames laboratoriais específicos para o diagnóstico de sepse;
- A antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente, uma vez que possui impacto direto e significativo na mortalidade;
- Uma PAM ≤ 65mmHg jamais deve ser tolerada;
- Em caso de intubação orotraqueal necessária, deve-se evitar uso de fentanil, midazolam ou proporfol, visto que há risco de se agravar a hipotensão. Nesse sentido, utiliza-se quetamina ou etomidato e succinilcolina ou rocurônio.
Referências sobre SEPSE
- Velasco IT, Neto RAB, Souza HP de, Marino LO, Marchini JFM, Alencar JCG de. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 13ª Edição. São Paulo; 2019;
- Martins HS, Neto RAB, Velasco IT. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 12ª Edição. São Paulo; 2017;
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. doi:10.1001/jama.2016.0287
- Conor M. Hepatic Abscess: Case Report And Review. West J Emerg Med. 2013;
