A retinopatia diabética é uma microangiopatia progressiva da retina causada por hiperglicemia crônica que apresenta-se assintomática até estágios avançados. Cerca de um terço das pessoas com diabetes tem algum grau de retinopatia diabética, e aproximadamente 1 em cada 10 apresenta formas que ameaçam a visão, como edema macular diabético ou retinopatia diabética proliferativa. O diagnóstico precoce depende exclusivamente de rastreamento estruturado com exame de fundo de olho, não de queixa visual.
Três características explicam por que a doença continua causando cegueira apesar de métodos eficazes de rastreamento e tratamento existirem:
- A fase inicial é silenciosa; acuidade visual normal não exclui doença avançada.
- A progressão é contínua enquanto persiste a exposição à hiperglicemia.
- O rastreamento depende da iniciativa do médico que acompanha o diabetes, não do paciente, que não relata sintomas.
O endocrinologista ocupa posição estratégica nesse processo: define a periodicidade do exame de fundo de olho, ajusta as metas metabólicas e identifica sinais de alerta que exigem encaminhamento urgente.
Qual é a fisiopatologia da retinopatia diabética?
A hiperglicemia sustentada ativa vias metabólicas convergentes que resultam em inflamação, estresse oxidativo e perda da integridade vascular da retina.
Que vias metabólicas causam lesão retiniana?
As principais vias envolvidas incluem:
- Ativação da via dos polióis, com acúmulo de sorbitol e depleção de NADPH, causando dano osmótico e estresse celular.
- Formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs) que se ligam ao receptor RAGE e amplificam resposta inflamatória sistêmica e local.
- Ativação da proteína quinase C (PKC), com aumento de permeabilidade vascular e disfunção endotelial.
- Ativação da via da hexosamina e indução de estresse oxidativo mitocondrial.
O resultado final é perda de pericitos, espessamento da membrana basal capilar, ruptura da barreira hematorretiniana interna e formação de microaneurismas. A oclusão capilar progressiva gera isquemia retiniana, que é o gatilho para a fase proliferativa.
Qual é o papel do VEGF na neovascularização?
A isquemia retiniana aumenta a expressão de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), principal mediador da neovascularização e hiperpermeabilidade capilar. O VEGF é responsável por dois eventos que definem a perda visual:
- Neovasos frágeis na retina, disco óptico e íris, que sangram e geram fibrose, com risco de hemorragia vítrea, descolamento de retina tracional e glaucoma neovascular.
- Aumento da permeabilidade vascular, causando extravasamento e edema macular diabético.
Essa fisiopatologia fundamenta duas estratégias terapêuticas: fotocoagulação, que reduz a carga isquêmica, e anti-VEGF intravítreo, que bloqueia diretamente o mediador inflamatório.
Como estadiar a retinopatia diabética na prática clínica?
O estadiamento tem implicação direta na periodicidade do seguimento e na decisão terapêutica. A classificação mais usada no Brasil segue a recomendação do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, que divide a doença em cinco estágios.
Qual é a classificação brasileira (R0 a R4)?
| Estágio | Achados de fundo de olho | Implicação clínica |
|---|---|---|
| R0 | Sem alterações | Rastreamento conforme controle metabólico |
| R1 (retinopatia diabética não proliferativa leve) | Apenas microaneurismas | Seguimento em 6 a 12 meses |
| R2 (retinopatia diabética não proliferativa moderada) | Microaneurismas, hemorragias, exsudatos, edema leve | Seguimento em 4 a 6 meses; avaliar edema macular diabético |
| R3 (retinopatia diabética não proliferativa grave) | Regra 4-2-1 | Risco alto de progressão; avaliar panfotocoagulação |
| R4 (retinopatia diabética proliferativa) | Neovasos, hemorragia pré-retiniana ou vítrea, fibrose | Tratamento com panfotocoagulação ou anti-VEGF |
O que significa a regra 4-2-1 e qual sua relevância clínica?
A regra 4-2-1 define o estágio R3 quando está presente um dos três critérios abaixo:
- Hemorragias em 4 quadrantes.
- Enovelamento venoso em 2 ou mais quadrantes.
- Anormalidades microvasculares intrarretinianas em 1 quadrante.
O significado prático é o risco de progressão para retinopatia diabética proliferativa em cerca de 15% em um ano. Este é o ponto em que panfotocoagulação passa a ser considerada mesmo sem neovasos visíveis, especialmente se o seguimento for irregular.
Como classificar e tratar o edema macular diabético?
O edema macular diabético é a causa mais comum de perda visual em pacientes com diabetes tipo 2 e pode ocorrer em qualquer estágio. A classificação clínica combina o grau de espessamento e localização em relação à fóvea.
| Classificação ETDRS | Achado | Conduta |
|---|---|---|
| Edema macular diabético leve | Espessamento e exsudatos fora de 1 diâmetro de disco da fóvea | Observação com controle metabólico rigoroso |
| Edema macular diabético moderado | Espessamento a menos de 1 diâmetro de disco da fóvea | Avaliar anti-VEGF intravítreo |
| Edema macular diabético grave | Espessamento no subcampo central de 500 µm ou perda visual associada | Anti-VEGF intravítreo |
Um conceito operacional importante é o de edema macular diabético centro-envolvido, definido por espessamento retiniano que atinge a zona central de 1 mm. Esta é a forma que responde a anti-VEGF e que justifica tratamento ativo, enquanto o edema macular diabético não centro-envolvido pode ser tratado com laser focal ou apenas observado se a acuidade visual for preservada.
Quando iniciar o rastreamento e qual a periodicidade adequada?
Qual é o momento do primeiro exame de fundo de olho?
O momento do primeiro exame depende do tipo de diabetes:
- Diabetes tipo 2: no momento do diagnóstico, porque o tempo de hiperglicemia anterior ao diagnóstico costuma ser longo e silencioso.
- Diabetes tipo 1: após 5 anos de diagnóstico em adultos; em crianças e adolescentes, a partir da puberdade ou aos 11 anos, o que ocorrer primeiro, desde que já tenham 3 a 5 anos de doença.
- Diabetes gestacional: rastreamento antes da concepção em mulheres com diabetes prévio e repetição a cada trimestre durante a gestação.
Qual é a periodicidade do seguimento oftalmológico?
| Situação clínica | Periodicidade | Racional |
|---|---|---|
| Sem retinopatia diabética e HbA1c dentro da meta | 12 a 24 meses | Baixo risco de progressão |
| Sem retinopatia diabética e HbA1c acima da meta | 12 meses | Hiperglicemia é principal fator de risco |
| Retinopatia diabética não proliferativa leve | 6 a 12 meses | Progressão lenta mas contínua |
| Retinopatia diabética não proliferativa moderada | 4 a 6 meses | Risco de edema macular diabético |
| Retinopatia diabética não proliferativa grave (R3) | 2 a 4 meses | Risco de progressão para retinopatia proliferativa |
| Retinopatia diabética proliferativa | 1 a 3 meses | Necessidade de tratamento urgente |
| Gravidez com diabetes prévio | A cada trimestre e por 1 ano no pós-parto | Progressão acelerada em período gestacional |
Quais métodos são aceitos para rastreamento?
A oftalmoscopia indireta com dilatação pupilar por oftalmologista permanece padrão. Alternativas com boa acurácia incluem retinografia colorida de campo único ou múltiplo e sistemas de retinografia não-midriática.
A tomografia de coerência óptica é exame de referência para quantificar espessamento macular e é indispensável no acompanhamento do edema macular diabético. A angiografia por tomografia de coerência óptica e a angiofluoresceinografia ficam reservadas para casos selecionados.
Programas de triagem com câmeras não-midriáticas associadas a sistemas de inteligência artificial já têm aprovação regulatória em alguns países e ajudam a ampliar acesso, mas não substituem exame completo quando há alterações detectadas. Pacientes com imagem sugestiva devem ser encaminhados ao oftalmologista para confirmação e estadiamento.
Como rastrear gestantes com diabetes?
A gravidez é período de risco acelerado para progressão da retinopatia diabética. O rastreamento deve ocorrer antes da concepção ou no primeiro trimestre, com reavaliação a cada trimestre e acompanhamento por pelo menos um ano após o parto. Mulheres com retinopatia diabética prévia têm risco aumentado de progressão durante gestação, especialmente quando há hipertensão arterial concomitante ou redução rápida da glicemia.
Qual é a meta de controle glicêmico para prevenir retinopatia diabética?
Qual deve ser a meta de HbA1c?
A meta geral é HbA1c abaixo de 7% para maioria dos pacientes, com individualização conforme comorbidades, risco de hipoglicemia e expectativa de vida. Em pacientes jovens, com diabetes tipo 1 de curta duração, sem hipoglicemia clinicamente relevante e com boa adesão, metas mais estritas entre 6% e 6,5% podem ser consideradas.
O estudo DCCT mostrou em diabetes tipo 1 redução de 76% na incidência de retinopatia diabética e 54% na progressão com controle intensivo. O estudo UKPDS 33 demonstrou em diabetes tipo 2 redução de 25% nos desfechos microvasculares, com queda de 21% especificamente na progressão da retinopatia diabética.
Leia mais: Tratamento do diabetes: impacto da nova geração de insulinas e como utilizá-las na prática clínica
Existe memória metabólica da hiperglicemia?
Sim. O conceito de memória metabólica, também chamado efeito legado, foi demonstrado no seguimento de longo prazo do DCCT/EDIC e do UKPDS. Pacientes que tiveram controle intensivo precoce mantêm menor incidência de complicações microvasculares anos depois, mesmo após convergência das HbA1c entre os grupos.
A consequência prática é clara: iniciar controle rigoroso cedo tem impacto duradouro que não é recuperado por bom controle tardio.
Qual deve ser a meta de pressão arterial?
A hipertensão arterial é fator de risco independente para progressão da retinopatia diabética. O estudo UKPDS 38 mostrou redução de 34% na progressão da retinopatia diabética e 47% na deterioração da acuidade visual com controle pressórico mais rigoroso.
A meta usual é pressão arterial abaixo de 140/90 mmHg, com alvo abaixo de 130/80 mmHg quando tolerado, especialmente em pacientes com nefropatia ou doença cardiovascular estabelecida. Inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina são preferíveis quando há albuminúria, embora os estudos DIRECT e RASS não tenham confirmado benefício específico isolado desses agentes sobre a retinopatia diabética.
O controle lipídico interfere na progressão da retinopatia?
O papel dos lipídios é modesto e menos consistente que glicemia e pressão arterial. O estudo FIELD mostrou que fenofibrato reduziu em cerca de 31% a necessidade de laser para retinopatia diabética como desfecho secundário. No braço oftalmológico do estudo ACCORD, a associação de fenofibrato à sinvastatina mostrou tendência de redução de progressão da retinopatia diabética sem significância estatística.
Estatina permanece indicada pelo risco cardiovascular global, mas não deve ser prescrita com expectativa de frear retinopatia diabética. Fenofibrato pode ser considerado como terapia adjuvante em pacientes com hipertrigliceridemia e retinopatia diabética progressiva.
A redução rápida da glicemia pode piorar a retinopatia diabética?
Pode, em situações específicas. O fenômeno de deterioração precoce foi descrito em pacientes com diabetes tipo 1 e HbA1c muito elevada submetidos a queda rápida e acentuada da glicemia. O risco é maior quando a queda da HbA1c supera dois pontos percentuais em poucos meses.
Um sinal contemporâneo desse fenômeno foi observado no estudo SUSTAIN-6 com semaglutida: houve aumento de 76% no risco relativo de complicações de retinopatia, provavelmente relacionado à redução rápida da HbA1c em pacientes já com retinopatia estabelecida. A interpretação prática não é evitar bom controle glicêmico, mas garantir avaliação oftalmológica antes e após intensificação do tratamento em quem tem HbA1c muito elevada e doença oftalmológica de base.
Quando encaminhar com urgência ao oftalmologista?
Os cenários abaixo exigem encaminhamento em dias, não em semanas:
- Retinopatia diabética proliferativa de alto risco, com neovasos de disco maiores que um terço da área do disco ou qualquer neovaso associado a hemorragia vítrea.
- Hemorragia vítrea de início recente.
- Descolamento de retina tracional.
- Glaucoma neovascular ou rubeose iriana.
- Edema macular diabético centro-envolvido com queda recente de acuidade visual.
- Perda visual súbita em paciente com retinopatia diabética conhecida.
Em qualquer um desses casos, avaliação oftalmológica deve ocorrer em caráter prioritário, e o controle metabólico deve ser otimizado em paralelo, não como pré-requisito para encaminhamento.
Como tratar as formas avançadas de retinopatia diabética?
O que é panfotocoagulação retiniana?
A panfotocoagulação retiniana segue como tratamento padrão para retinopatia diabética proliferativa de alto risco e para estágio R3 com sinais de progressão. Reduz a área de retina isquêmica e, com isso, a produção de VEGF. Em geral, aplicam-se 1.200 a 1.600 disparos por sessão, com spots de 200 a 500 µm, distribuídos de forma confluente fora da região macular.
Pode ser necessária mais de uma sessão. As complicações incluem piora transitória do edema macular, redução do campo visual periférico e diminuição da visão noturna.
O laser focal ou em grade ainda tem papel no edema macular diabético não centro-envolvido, sobretudo quando há exsudatos circinados com foco de extravasamento identificável.
Qual é o papel do anti-VEGF intravítreo na retinopatia proliferativa?
Os anti-VEGF mudaram o tratamento do edema macular diabético e, mais recentemente, da retinopatia diabética proliferativa. O estudo Protocol T mostrou superioridade do aflibercepte em pacientes com acuidade visual inicial pior, com desempenho semelhante entre as três drogas em visão preservada. O Protocol S demonstrou que ranibizumabe não é inferior à panfotocoagulação no controle da retinopatia diabética proliferativa, com menor perda de campo visual, embora exija seguimento mais frequente.
| Fármaco | Classe | Dose intravítrea | Esquema inicial | Aplicação clínica |
|---|---|---|---|---|
| Ranibizumabe | Anti-VEGF | 0,5 mg | Mensal, mínimo 3 doses | Aprovado para edema macular diabético e retinopatia diabética proliferativa |
| Aflibercepte | Anti-VEGF | 2 mg | Mensal por 5 doses ou 3 doses seguidas de intervalos de 8 semanas | Maior intervalo possível com protocolo de extensão |
| Bevacizumabe | Anti-VEGF | 1,25 mg | Mensal conforme resposta | Uso intravítreo off-label no Brasil; menor custo |
| Implante de dexametasona | Corticoide | 700 µg | Efeito por 4 a 6 meses | Risco de catarata e elevação da pressão intraocular |
| Triancinolona | Corticoide | 4 mg | Repetição conforme resposta clínica | Suspensão aquosa; risco de precipitado cristalino e pressão intraocular elevada |
Um dado relevante do Protocol V é que pacientes com edema macular diabético centro-envolvido e acuidade visual preservada (20/25 ou melhor) podem ser apenas observados, já que perda de cinco letras ou mais em dois anos foi semelhante entre observação, laser e aflibercepte. Isso evita tratamento intravítreo desnecessário em pacientes com boa visão e edema leve.
Quando indicar corticosteroides intravítreos?
Indicados principalmente em pacientes refratários ou com contraindicação a anti-VEGF, ou quando há componente inflamatório predominante. O efeito é potente, mas transitório. Os principais efeitos adversos são formação de catarata e elevação da pressão intraocular, exigindo monitorização regular.
Para que casos é necessária vitrectomia?
Reservada para complicações mecânicas:
- Hemorragia vítrea persistente por mais de um a três meses com perda visual significativa.
- Descolamento de retina tracional com envolvimento macular.
- Edema macular diabético com membrana epirretiniana ou tração vítreomacular.
- Retinopatia diabética proliferativa refratária ao laser e ao anti-VEGF.
Quais são os erros mais comuns no manejo da retinopatia diabética?
- Não encaminhar na ausência de sintomas visuais, esquecendo que a doença é silenciosa até estágios avançados.
- Adiar encaminhamento até controle glicêmico estar ideal; o rastreamento não depende da HbA1c.
- Não rastrear pacientes com diabetes tipo 2 no diagnóstico; muitos já apresentam retinopatia nesse momento.
- Ignorar a gravidez como período de risco acelerado.
- Ajustar HbA1c de forma abrupta em pacientes com retinopatia estabelecida sem avaliação oftalmológica prévia.
- Tratar hipertensão arterial como problema secundário; é fator de progressão independente.
- Considerar que acuidade visual normal significa retina normal; edema macular diabético pode poupar a fóvea inicialmente.
O que há de novo no rastreamento e tratamento da retinopatia diabética?
Três frentes merecem acompanhamento:
- Inteligência artificial aplicada à retinografia. Sistemas automatizados permitem triagem em larga escala em locais sem oftalmologista, com encaminhamento dos casos alterados para confirmação diagnóstica.
- Anti-VEGF de ação prolongada. Formulações com maior duração e implantes de liberação sustentada vêm reduzindo o número de injeções intravítreas necessárias, melhorando adesão ao tratamento.
- Sinais de retinopatia com agonistas do GLP-1. O sinal observado com semaglutida no SUSTAIN-6 reforçou a necessidade de avaliação oftalmológica antes de intensificar tratamento em pacientes com HbA1c muito elevada, sem contraindicação ao uso da classe.
Pontos-chave
- Todo paciente com diabetes tipo 2 deve fazer fundo de olho no diagnóstico; com diabetes tipo 1, após cinco anos de doença ou a partir da puberdade.
- Sem retinopatia diabética e com HbA1c no alvo, rastreamento pode ser feito a cada 12 a 24 meses; com retinopatia presente, no mínimo a cada 12 meses, com frequência maior conforme estágio.
- A regra 4-2-1 define estágio R3 e indica risco de cerca de 15% de progressão para retinopatia diabética proliferativa em um ano.
- Meta de HbA1c abaixo de 7% para maioria dos pacientes, com individualização; memória metabólica mostra que controle precoce tem efeito duradouro.
- Meta de pressão arterial abaixo de 140/90 mmHg, com alvo de 130/80 mmHg quando tolerado.
- Edema macular diabético centro-envolvido é principal indicação de anti-VEGF intravítreo; edema macular diabético com boa acuidade visual pode ser observado.
- Retinopatia diabética proliferativa de alto risco exige tratamento com panfotocoagulação ou anti-VEGF e encaminhamento prioritário.
- Queda rápida e expressiva da HbA1c pode agravar retinopatia existente; avaliação oftalmológica antes e após intensificação evita perda visual iatrogênica.
- Rastreamento com retinografia associada a inteligência artificial amplia acesso, mas exige confirmação oftalmológica de casos alterados.
- Pacientes com diabetes tipo 2 frequentemente já apresentam retinopatia no diagnóstico, justificando rastreamento imediato.
Referências bibliográficas
- AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of care in diabetes—2025. Diabetes Care, v. 48, supl. 1, 2025. Disponível em: https://diabetesjournals.org/care/issue/48/Supplement_1. Acesso em: 15 set. 2026.
- WILKINSON, Charles P. et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology, v. 110, n. 9, p. 1677–1682, 2003. DOI: https://doi.org/10.1016/S0161-6420(03)00475-5. Disponível em: https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(03)00475-5/fulltext. Acesso em: 15 set. 2026.
