Apresentação do caso clínico
M.F.L., feminino, 43 anos, natural de
Salvador, foi admitida com queixa de dor moderada em flanco e hemitórax
esquerdo há quatro dias e, há 3 horas, dor intensa em flanco esquerdo irradiada
para região inguinal. Leve dispneia, com história de cirurgia bariátrica prévia
– através da técnica de by-pass gástrico – há 15 anos. Apresentava-se taquicárdica,
taquipneica, com boa saturimetria e tendendo a hipotensão. Nega ter sentido
tais sintomas qualquer outra vez e nenhum acidente nos últimos meses.
Ao exame físico, a paciente
encontrava-se em estado geral regular, lúcida e orientada em tempo e espaço,
afebril, acianótica, anictérica, hidratada, taquipneica (frequência
respiratória = 30 ipm), taquicárdica (frequência cardíaca = 108 bpm) e tendendo
a hipotensão (100 x 60 mmHg). Sem achados dignos de nota em orelhas, nariz,
couro cabeludo, face e cavidade oral. Ausência de linfonodos palpáveis. Ausência
de déficits neurológicos. Ao exame físico do tórax, apresentava murmúrios
vesiculares abolidos em hemitórax esquerdo. Aparelho cardiovascular apresentava
ritmo taquicárdico, mas em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros,
cliques ou estalidos. Abdome plano, flácido, ruídos hidroaéreos presentes,
fígado e baço não palpáveis e indolor à palpação superficial e profunda sem
alterações no exame. Pulso periférico palpável, sem edema e sem cianose.
Ausência de sinais inflamatórios em membros superiores e inferiores. A hipótese
diagnóstica foi de nefrolitíase, procedendo com terapia analgésica e
investigação complementar. Foi solicitado hemograma (Hb 7,5g/dl) e realização
de exame de imagem para consolidar diagnóstico. Posteriormente, foi encaminhada
à terapia mais adequada evoluindo hemodinamicamente estável, sem uso de drogas
vasoativas, em ventilação espontânea e com melhora dos sintomas, tendo alta no
6º dia da pós-operatório.
RX de tórax:
Fonte: Imagem retirada pelos ligantes
no estágio da Liga de Trauma e Emergências Cirúrgicas (LATEC)
Questões para orientar a discussão
1. Qual é o possível diagnostico?
2. Qual a conduta terapêutica? Considerando que houvesse
necrose do segmento, qual seria a indicação?
3. Quais as complicações cirúrgicas tardias mais comuns do by-pass
gástrico?
4. Discorra sobre as 3 fases da história natural da condição
apresentada no caso e aponte em qual dessas fases M.F.L. se encontra.
5. Quais outros métodos diagnósticos poderiam ser realizados?
Respostas
1. De acordo com o exame de imagem, percebe-se
que houve herniação de conteúdo abdominal, mais especificamente uma alça
intestinal, para cavidade torácica à esquerda.
Além disso, o exame evidenciou também um desvio acentuado de traqueia e
mediastino para a direita e presença de hidropneumotórax, o que juntos
justificam a taquipneia e dispneia. Neste caso, vimos que uma anamnese bem
feita pode nos guiar para uma hipótese, pois, a herniação da alça foi,
provavelmente, secundária a uma cirurgia bariátrica, entretanto, não foi óbvio,
pois o procedimento ocorreu há 15 anos e tem como possível complicação a hérnia
interna, diferente da que foi encontrada nesta paciente. Além disso, os
sintomas relatados pela paciente não eram proporcionais a grandiosidade que
seria evidenciada apenas pelo exame de imagem. Portanto, com a anamnese, foi
criada uma suspeita importante, mas apenas o RX confirmaria a hipótese para dar
seguimento a conduta terapêutica, ressaltando a necessidade de exames de imagem
para elucidação diagnóstica.
2. Neste caso,
foi indicada intervenção cirúrgica para a correção do quadro optando por uma
toracolaparotomia. Durante o procedimento, foi identificada uma lesão
diafragmática a esquerda com o conteúdo abdominal que estava na cavidade
torácica já em sofrimento e perfurada. Portanto, haveria indicação de colectomia
do segmento encontrado no tórax, frenorrafia na região acometida e colostomia
em alça.
3. As complicações mais comuns incluem estenose
de anastomose, ulceração marginal e fistula gastrogástrica. A primeira delas
ocorre em 5-27% dos casos, ocorre mais comumente na gastrojejunostomia e pode
ser dividida em 4 graus:
Tabela 1 –
Características das estenoses
Fonte: PALERMO, et al. Complicações
cirúrgicas tardias após bypass gástrico: revisão de literatura.
Já a ulceração
marginal é o surgimento de ulcera peptídica na mucosa do jejuno próximo ao
local da anastomose gastrojejunal. Ocorre em 1-16% dos pacientes e existem
diversos fatores predisponentes como tamanho da bolsa, isquemia da mucosa,
linha de grampeamento rompida, fistula gastrogástrica, reação de corpo
estranho, fatores hormonais, uso de tabaco e AINES, além de infecção previa por
Helicobacter pylori.
Por fim, a fistula gastrogástrica
é definida como uma comunicação anormal entre a bolsa gástrica e o estomago
excluído, acontecendo em 1,5-6% dos casos. Pode ocorrer por diversas causas:
Tabela 2 – Causas
da fístula gastrogástrica
Fonte: PALERMO, et al. Complicações
cirúrgicas tardias após bypass gástrico: revisão de literatura.
4. A história
natural da hérnia diafragmática é dividida em 3 fases: aguda, intermediária/
latente e crônica. Na fase aguda o paciente já se apresenta com a lesão
diafragmática e sua expressão clínica varia de acordo com a extensão dessa
lesão. Na fase intermediaria ocorre o encarceramento das vísceras abdominais no
tórax, produzindo sintomas vagos como episódios de obstrução intestinal,
náusea, vômitos e dor. Por fim, na fase crônica podem ocorrer complicações como
obstrução e estrangulamento intestinal. A nossa paciente já estava na fase
crônica, visto que apresentava alça em sofrimento, sendo necessário colectomia
seguida de uma colostomia.
5. Radioscopia do
hemidiafragma, pneumoperitôneo diagnostico, pleurografia, peritoneografia,
cintilografia com injeção intraperitoneal de tecnécio, ultrassonografia
computadorizada, tomografia de tórax, ressonância nuclear magnética toracoscopia,
laparoscopia, lavado peritoneal, exploração digital na drenagem pleural e na
laparotomia.
