Saber manejar um paciente agressivo e/ou agitado é importante para
qualquer médico, uma vez que esse quadro constitui uma emergência médica que
está sujeita a se apresentar tanto em hospitais gerais, como nos serviços psiquiátricos.
Na área da psiquiatria, contudo, o tema ganha destaque, visto que estudos
epidemiológicos apontam para o fato que os indivíduos com diagnóstico
psiquiátrico prévio têm risco aumentado para apresentar esses comportamentos,
com destaque para os pacientes esquizofrênicos, bipolares e com transtorno
de personalidade. Nos serviços psiquiátricos, estima-se que entre 20% e 50% dos
atendimentos emergenciais são por quadros de agitação e/ou agressividade, e 10%
dos pacientes podem se tornar agressivos ao longo do atendimento.
É importante retomar, todavia, que os quadros de agitação e
agressividade não são exclusivos da psiquiatria, podendo compor a apresentação
de síndromes demenciais, traumas cranioencefálicos, Acidente Vascular
Encefálico, intoxicação por substâncias e diversas outras condições médicas
gerais. Desse modo, o diagnóstico diferencial é de extrema importância para
garantir o manejo adequado do paciente.
Definições
No manejo do paciente agitado e/ou agressivo, três conceitos se
destacam: a agitação, a agressividade e a violência.
A agitação é marcada pela elevação das atividades motoras e/ou
cognitivas e pela exacerbação de comportamentos motores/verbais improdutivos.
Cursa, ainda, com inquietação, excitabilidade psíquica, resposta exagerada aos
estímulos, irritabilidade e comportamento inadequado.
A agressividade, por seu turno, é o ato intencional de causar dano
físico ou psíquico em outra pessoa ou, por vezes direcionado a um objeto.
Por fim, a violência é a concretização da agressividade, isto é, é
o ato que causa propriamente o dano físico a outra pessoa, podendo ou não se
associar com agressividade verbal.
Avaliação do Paciente
O manejo de qualquer paciente começa, sempre, com a avaliação
cuidadosa e, nos quadros de agitação e agressividade, não poderia ser
diferente. Após avaliação cuidadosa, as condutas podem ser divididas em não
coercivas ou coercivas, a qual ainda pode ser dividida em farmacológica e não
farmacológica.
Nesta etapa, deve-se observar o paciente com atenção e coletar o
maior número de informações possíveis, seja diretamente do paciente ou por meio
de informantes colaterais. Neste contexto inicial, o importante é estabelecer
uma avaliação diagnóstica inicial e estimar o risco de violência.
Diagnóstico Diferencial
Deve ser realizado um Exame do Estado Mental completo e detalhado,
e alguns elementos ganham especial importância, como a avaliação do conteúdo do
pensamento, a orientação e nível de consciência e alterações da
sensopercepção.
O rebaixamento do nível de consciência pode indicar quadro de
delirium secundário a uma condição médica geral, quanto à presença de
alucinação pode sugerir síndrome cerebrais orgânicas, quando de natureza
visual, ou um quadro de delirium tremens, quando de natureza tátil. Já as alucinações
auditivas, especialmente as de vozes de comando, são mais características dos
transtornos do espectro da esquizofrenia.
Estimativa do Risco de
Violência
Nesta etapa, é importante avaliar história de violência prévia,
que é um fator de risco notável. Ademais, abuso de substâncias pode associar-se
com maior risco, assim como a intoxicação aguda. Há, ainda, fatores genéticos
possivelmente implicados, como o poliformismo Val158Met do gene COMT
(catecol-O-metiltransferese), poliformismo esse que acarreta maiores níveis
dopaminérgicos na fenda sináptica.
Condutas para o Paciente Agressivo e/ou Agitado
No manejo da agitação e agressividade, os principais objetivos
são: reduzir o sofrimento do paciente, o risco de dano ao próprio paciente e a
terceiros e auxiliar o paciente no manejo de suas emoções.
Medidas Não Coercivas
O tratamento não coercivo é, com frequência, insuficiente no
manejo desses quadros. No entanto, essas medidas devem sempre ser adotadas,
ainda que se façam intervenções coercivas simultaneamente.
As medidas se dividem em dois grandes grupos: as intervenções
comportamentais e ambientais e o desescalonamento verbal.
Dentre as intervenções ambientais, destacam-se: o
preparo da equipe de saúde, a disponibilidade de equipe de segurança, a remoção
de objetos potencialmente perigosos do ambiente e a redução dos estímulos
externos. As medidas de desescalonamento verbal, por seu turno, baseiam-se em
respeitar o espaço pessoal do paciente e evitar o confrontamento direto de suas
ideias, pensamentos e crenças.
Medidas Coercivas Não
Farmacológicas
A principal medida coerciva não farmacológica é a contenção
física. Aqui, em que pese o tabu acerca do tema, é importante relembrar que a
contenção é um ato que deve ser prescrito sempre que necessário para preservar
a integridade física do paciente ou de terceiros.
Quando realizada, deve-se observar alguns critérios. A contenção
mecânica deve ser realizada por equipe de cinco membros e apenas o médico
assistente deve se comunicar com o paciente, explicando de maneira clara o
procedimento que está sendo realizado. As faixas de contenção devem ser de
material resistente e, por vezes, uma faixa torácica adicional pode ser
utilizada. O paciente sempre deve ser contido em decúbito dorsal com a cabeça
elevada e membros em posição que permita acesso venoso. Por fim, a contenção
deve ser desfeita tão logo se obtenha o controle comportamental adequado.
Medidas Coercivas
Farmacológicas
As medidas farmacológicas para o manejo da agressividade e
agitação, no ambiente da emergência, consistem em uma tranquilização rápida.
Dentre os fármacos mais utilizados, destacam-se os antipsicóticos e os
benzodiazepínicos, que devem sempre priorizar a administração oral.
Antipsicóticos
Típicos
Os medicamentos dessa classe têm ação rápida em acalmar o paciente
e esse efeito é atingido, com frequência, antes da redução dos sintomas
psicóticos propriamente. Os antipsicóticos típicos são muito utilizados pela
sua ampla disponibilidade e baixo custo.
Nessa classe, destaca-se o uso do haloperidol que, por sua alta
potência, exerce um bloqueio em D2 maior, com menos interferência nos demais
receptores. A associação com prometazina é vantajosa, pois potencializa a
sedação evita os efeitos extrapiramidais, que ocorrem em 10% dos pacientes
tratados com haloperidol intramuscular.
Destaca-se, ainda, a clorpromazina, que por ser de baixa potência
oferece um perfil mais sedativo e é tão eficaz quanto o haloperidol, mas deve
ser usada com cautela pelo seu risco de hipotensão súbita e efeitos
anticolinérgicos, que podem ser especialmente importantes em pacientes idosos.
Antipsicóticos
Atípicos
Os compostos dessa classe acarretam menos efeitos extrapiramidais,
mas não estão tão amplamente disponíveis e possuem elevado custo. De modo
geral, apresentam eficácia semelhante àquela do haloperidol.
A olanzapina é tão efetiva quanto o uso e haloperidol com
prometazina, mas seus efeitos são menos duradouros. No Brasil, a droga está
disponível em formulações oral e intramuscular.
Outra alternativa é a ziprasidona, também disponível para
aplicação intramuscular, mas tende a fazer uma alteração do intervalo QT de
maneira mais importante que a olanzapina.
Benzodiazepínicos
O midazolam, administrado intramuscular, oferece sedação mais
rápida que a combinação haloperidol+prometazina, mas seu efeito é menos
duradouro.
Lorazepam é uma alternativa usada com frequência, especialmente
pelo seu baixo potencial de interação medicamentosa, mas se mostrou menos
eficaz que a combinação haloperidol + prometazina.
Por fim, o diazepam se mostra como alternativa viável para casos
refratários, mas não deve ser administrado por via intramuscular por sua
absorção errática.
Para todas as drogas da classe dos benzodiazepínicos é importante
que seu uso seja feito somente naqueles serviços que tenham suporte clínico
disponível e acesso à flumazenil, para a eventualidade de se precisar reverter
os efeitos das drogas no caso de depressão respiratória. Essa observação é
ainda mais importante no caso da administração de diazepam endovenoso.
