O rastreamento da retinopatia diabética começa no consultório do endocrinologista ou do clínico, não no oftalmologista. Pacientes com diabetes tipo 2 devem ser examinados ao diagnóstico, pacientes com diabetes tipo 1 a partir de 3 a 5 anos de doença, gestantes com diabetes prévio antes da concepção ou no primeiro trimestre, e os demais anualmente, com extensão do intervalo apenas em casos selecionados. A perda visual por retinopatia é evitável quando a doença é detectada antes de atingir a mácula ou de proliferar, e isso depende de um rastreamento que não pode ser substituído pela queixa visual.
Cerca de um em cada três pacientes com diabetes tem algum grau de retinopatia, e aproximadamente um em cada dez apresenta formas ameaçadoras de visão, como edema macular diabético (EMD) ou retinopatia proliferativa. A doença é a principal causa de cegueira evitável em adultos em idade produtiva no Brasil e no mundo.
O paradoxo é que o rastreamento é simples, barato e bem padronizado. A cegueira persiste por três motivos: o exame não é solicitado na periodicidade correta, o laudo não é interpretado de forma acionável, e o paciente com visão normal acredita não precisar de avaliação. A retinopatia é assintomática até estágios avançados, de modo que sintoma visual é marcador de doença tardia, não de doença inicial.
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Como a retinopatia diabética se desenvolve?
A hiperglicemia crônica ativa vias de lesão vascular que se somam: formação de produtos finais de glicação avançada, via do poliol, ativação de proteína quinase C, via da hexosamina e estresse oxidativo. O alvo inicial é a microcirculação retiniana, com perda de pericitos, espessamento da membrana basal capilar e oclusão progressiva de capilares.
A consequência é isquemia retiniana. O tecido isquêmico aumenta a produção de VEGF (fator de crescimento endotelial vascular), que quebra a barreira hematorretiniana e estimula neovascularização. Dessa fisiopatologia derivam os dois eixos de perda visual:
- Edema macular diabético: extravasamento capilar e acúmulo de líquido na mácula, com perda visual central por espessamento retiniano.
- Doença proliferativa: neovascularização de disco ou retina, com hemorragia vítrea, descolamento de retina por tração, hemorragia pré-retiniana e glaucoma neovascular.
O EMD pode ocorrer em qualquer estágio, inclusive em olhos sem retinopatia proliferativa e com poucas alterações de fundo. Isso explica por que classificar a retinopatia não é suficiente: é preciso saber se há acometimento macular.
Quem deve ser rastreado e com que periodicidade?
As recomendações convergem entre a American Diabetes Association (ADA) e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), com pequenas diferenças de prazo.
| Situação clínica | Início do rastreamento | Periodicidade |
|---|---|---|
| Diabetes tipo 2 | No momento do diagnóstico | Anual |
| Diabetes tipo 1 | 3 a 5 anos após o diagnóstico, após os 10 a 11 anos de idade | Anual |
| Diabetes tipo 1 ou 2 em gestação | Antes da concepção ou no primeiro trimestre | Cada trimestre e por 1 ano no pós-parto |
| Diabetes gestacional | Rastreamento oftalmológico de rotina não indicado | Avaliar apenas se houver outra indicação |
| Sem retinopatia, HbA1c na meta e dois exames consecutivos normais | Avaliação inicial já realizada | Pode estender para 1 a 2 anos |
| Retinopatia não proliferativa leve | Confirmada no exame | 12 meses |
| Retinopatia não proliferativa moderada | Confirmada no exame | 6 a 12 meses |
| Retinopatia não proliferativa grave, proliferativa ou EMD | Confirmada no exame | Oftalmologia em dias a poucas semanas |
Alguns pontos práticos que costumam gerar erro:
- Diabetes tipo 1 de início na infância: o rastreamento começa pela idade e pela duração, o que na prática significa após a puberdade na maioria dos casos.
- Diabetes tipo 2 diagnosticado em paciente jovem: o risco acumulado é maior, e a periodicidade anual deve ser mantida sem flexibilização por bom controle isolado.
- Pacientes com nefropatia diabética, albuminúria ou filtração glomerular reduzida têm risco mais alto de retinopatia grave e de EMD, e merecem rastreamento sem extensão de intervalo.
- A extensão para 1 a 2 anos é uma decisão individualizada, não uma regra geral, e depende de controle glicêmico, pressórico, duração da doença e confiabilidade do seguimento.
Como interpretar o laudo oftalmológico?
A classificação internacional de gravidade, adotada pela American Academy of Ophthalmology e pela International Council of Ophthalmology, é a linguagem mais útil para o clínico. Ela permite transformar o laudo em conduta.
| Estágio | Achados no fundo de olho | Conduta e prazo |
|---|---|---|
| Sem retinopatia aparente | Nenhuma alteração | Reavaliar em 12 meses, ou 24 meses se controle ótimo e dois exames normais |
| Retinopatia não proliferativa leve | Apenas microaneurismas | Reavaliar em 12 meses |
| Retinopatia não proliferativa moderada | Microaneurismas, hemorragias puntiformes, exsudatos duros, rosácea venosa | Reavaliar em 6 a 12 meses |
| Retinopatia não proliferativa grave | Regra 4-2-1: hemorragias em 4 quadrantes, rosácea venosa em 2 ou mais quadrantes, IRMA em 1 ou mais quadrante, sem neovascularização | Oftalmologia em 4 a 6 semanas; considerar fotocoagulação se fatores de risco |
| Retinopatia proliferativa | Neovascularização de disco ou de retina, hemorragia pré-retiniana | Encaminhamento preferencial; panfotocoagulação ou anti-VEGF |
| Retinopatia proliferativa de alto risco | Neovascularização de disco maior que um terço da área do disco, ou qualquer neovascularização com hemorragia vítrea ou pré-retiniana | Tratamento imediato |
| Edema macular diabético | Espessamento retiniano ou exsudatos duros no centro da mácula | Encaminhamento; anti-VEGF, laser focal ou corticosteroide intravítreo |
A regra 4-2-1 é o item do laudo que mais muda conduta no curto prazo. Ela define doença não proliferativa grave, que tem risco elevado de progressão para proliferativa em 1 ano e merece avaliação oftalmológica rápida, mesmo com acuidade visual preservada.
Sobre o EMD, o laudo precisa responder duas perguntas: existe espessamento macular e ele envolve o centro da mácula? A tomografia de coerência óptica (OCT) é o padrão para essa resposta. EMD centro-envolvido com perda visual é indicação de tratamento intravítreo. EMD centro-envolvido com boa acuidade visual pode ser observado em casos selecionados, conforme demonstrado no DRCR.net Protocol V.
Qual método usar no rastreamento?
| Método | Vantagens | Limitações |
|---|---|---|
| Fundoscopia com midríase por oftalmologista | Padrão clínico de referência, avalia mácula e periferia | Depende do examinador, exige midríase e deslocamento |
| Retinografia colorida não midriática | Escala, laudo remoto, boa sensibilidade para retinopatia | Não afasta EMD, falha com pupila pequena, catarata ou opacidade de meios |
| Retinografia com midríase e leitura remota | Melhor qualidade de imagem, viável em teleoftalmologia | Necessita fluxo de laudo e controle de qualidade |
| OCT | Padrão para EMD e espessura macular | Custo e disponibilidade |
| Angiografia fluoresceínica | Avalia isquemia e neovascularização, resolve dúvidas | Exame invasivo, com contraste |
| Retinografia com leitura por inteligência artificial | Resultado imediato na atenção primária | Aprovada para triagem, não para diagnóstico completo; depende de imagem adequada |
A retinografia não midriática tem sensibilidade e especificidade em torno de 85% a 90% para detecção de retinopatia quando comparada ao exame com midríase, desde que haja protocolo de aquisição adequado, com campos centrados em disco e em mácula. Ela é a ferramenta que viabiliza rastreamento em municípios sem oftalmologista, mas não substitui a avaliação completa quando há achados ou quando a imagem é inadequada.
A acuidade visual pode substituir o rastreamento?
Não. A acuidade visual é um péssimo teste de triagem para retinopatia por três razões: a mácula pode estar preservada até estágios avançados, o EMD pode ser unilateral e compensado pelo olho contralateral, e a hemorragia vítrea inicial pode poupar a visão central.
A acuidade visual serve para monitorar o paciente já diagnosticado e para detectar complicações agudas. Usá-la como critério de encaminhamento significa encaminhar tarde, quando a intervenção já perdeu parte do seu efeito.
O controle glicêmico previne a retinopatia?
Sim, e as evidências são consistentes, com um detalhe importante: o benefício depende do momento e da velocidade da queda glicêmica.
| Estudo | População | Intervenção | Efeito oftalmológico |
|---|---|---|---|
| DCCT | Diabetes tipo 1 | Controle intensivo por 6,5 anos | Redução de 76% na incidência de retinopatia, 54% na progressão e 47% na retinopatia proliferativa ou grave |
| EDIC | Coorte do DCCT, seguimento de 10 anos | Manutenção do acompanhamento | Persistência do benefício mesmo com convergência da HbA1c, o chamado efeito legado |
| UKPDS 33 e 35 | Diabetes tipo 2 recém-diagnosticado | Controle intensivo | Cerca de 37% menos complicações microvasculares para cada 1 ponto percentual de redução da HbA1c |
| ACCORD | Diabetes tipo 2 de alto risco cardiovascular | Meta de HbA1c abaixo de 6% | Sem redução significativa de progressão em 4 anos, com aumento de mortalidade |
| VADT e ADVANCE | Diabetes tipo 2 | Controle intensivo | Benefício microvascular discreto ou neutro para retinopatia |
A leitura prática é que a meta geral de HbA1c abaixo de 7% permanece adequada para a maioria, com individualização. Metas mais rigorosas, como abaixo de 6,5%, fazem sentido em pacientes jovens, com pouca comorbidade, curta duração de doença e baixo risco de hipoglicemia. Em idosos, doença cardiovascular estabelecida ou hipoglicemia frequente, o risco de controle excessivo supera o ganho microvascular.
Existe um fenômeno que merece atenção: a piora precoce da retinopatia após queda rápida da HbA1c, descrita principalmente em diabetes tipo 1 com valores muito elevados que caem em poucos meses. Não é motivo para evitar o controle, mas é motivo para avaliar o fundo de olho antes de intensificar e repetir a avaliação em 3 a 6 meses nesses pacientes.
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O que além da glicemia reduz o risco?
O controle pressórico é o segundo eixo com maior respaldo. No UKPDS 38, o controle rigoroso da pressão reduziu complicações microvasculares e a deterioração da retinopatia em cerca de um terço. A meta usual é abaixo de 130/80 mmHg, com cautela em idosos e em pacientes com hipotensão postural.
Outros componentes do manejo:
- Fenofibrato: no FIELD, reduziu a necessidade de laser em cerca de 31%; no ACCORD-EYE, reduziu a progressão da retinopatia em torno de 40% em pacientes com dislipidemia. É uma opção a considerar em pacientes com triglicerídeos elevados e HDL baixo.
- Estatinas: o benefício direto sobre a retina é modesto, mas o benefício cardiovascular é inequívoco e deve ser perseguido de forma independente.
- Controle da nefropatia: albuminúria e queda de filtração glomerular acompanham-se de retinopatia mais grave e de maior risco de EMD. O manejo com inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor de angiotensina integra a prevenção microvascular.
- Tabagismo: associação consistente com progressão, com indicação de cessação.
- Gestação: a retinopatia pode progredir durante a gravidez, sobretudo em diabetes tipo 1 com doença prévia. O rastreamento trimestral e o controle pressórico são parte do pré-natal de alto risco.
- Incretinas e inibidores de SGLT2: os dados de retina são neutros para a maioria dos agentes. A semaglutida mostrou sinal exploratório de aumento de complicações de retinopatia no SUSTAIN-6, em pacientes com doença prévia e queda rápida de HbA1c. O sinal não contraindica o fármaco, mas indica avaliar o fundo de olho antes de iniciar em pacientes com retinopatia proliferativa ativa e monitorar a progressão.
Quando o oftalmologista intervém?
A intervenção ocular é indicada quando há risco de perda visual por doença proliferativa ou por acometimento macular. O clínico não precisa dominar a técnica, mas precisa reconhecer as indicações para entender o motivo do encaminhamento e o que esperar do seguimento.
Panfotocoagulação a laser
Indicada em retinopatia proliferativa de alto risco e em doença não proliferativa grave com fatores de risco. Reduz em cerca de metade o risco de perda visual grave em 5 anos. É feita em 2 a 4 sessões, com 1.200 a 1.600 disparos por sessão, spots de 200 a 500 micrômetros e duração de 0,1 segundo. Efeitos adversos incluem piora transitória do edema macular, redução do campo visual periférico e desconforto.
Anti-VEGF intravítreo
É o tratamento de primeira linha para EMD centro-envolvido com perda visual e alternativa à panfotocoagulação na retinopatia proliferativa. O esquema habitual é de três aplicações mensais de ataque, seguidas de estratégia tratar-e-estender ou sob demanda, com reavaliação mensal a bimestral.
| Fármaco | Apresentação | Dose intravítrea | Uso típico |
|---|---|---|---|
| Ranibizumabe | 10 mg/mL | 0,5 mg (0,05 mL) | EMD e retinopatia proliferativa |
| Aflibercepte | 40 mg/mL | 2 mg (0,05 mL) | EMD e retinopatia proliferativa, superior em olhos com acuidade abaixo de 20/40 no Protocol T |
| Bevacizumabe | 25 mg/mL, uso oftálmico off-label | 1,25 mg (0,05 mL) | EMD, alternativa de menor custo |
| Faricimabe | 120 mg/mL | 6 mg (0,05 mL) | EMD e retinopatia proliferativa, com esquema de extensão prolongada |
| Brolucizumabe | 120 mg/mL | 6 mg (0,05 mL) | EMD |
| Dexametasona, implante | 700 microgramas | 0,7 mg | EMD refratário, olho pseudofácico, paciente com baixa adesão |
| Fluocinolona, implante | 190 microgramas | 0,19 mg | EMD crônico |
Dois pontos práticos sobre anti-VEGF:
- Na gestação, a panfotocoagulação é preferida. O anti-VEGF intravítreo deve ser evitado pela possibilidade de efeito sistêmico.
- Na retinopatia proliferativa, o anti-VEGF tem desfecho visual não inferior à panfotocoagulação no Protocol S, com menor perda de campo visual, mas exige adesão rigorosa ao seguimento e está associado a mais hemorragia vítrea e a descolamento tracional em alguns cenários.
Vitrectomia
Indicada em hemorragia vítrea persistente por mais de 4 a 8 semanas, descolamento de retina por tração, membrana epirretiniana com tração macular e hemorragia pré-retiniana densa. É cirurgia de referência, não de consultório.
Como integrar endocrinologia e oftalmologia na atenção primária?
O fluxo funciona quando três elementos estão presentes: critério claro de encaminhamento, dados clínicos no pedido e retorno da informação ao prontuário.
No pedido de encaminhamento, inclua:
- Tipo de diabetes e tempo de diagnóstico.
- HbA1c atual e tendência dos últimos 12 meses.
- Pressão arterial e esquema anti-hipertensivo.
- Função renal e albuminúria.
- Presença de gestação ou planejamento gestacional.
- Medicações em uso, com destaque para incretinas e insulina.
- Sintomas visuais, ainda que negativos.
No retorno, registre o estágio da retinopatia, a presença ou ausência de EMD, a conduta indicada e a data do próximo exame. Pacientes com retinopatia proliferativa, EMD ou doença não proliferativa grave devem ter busca ativa de adesão ao seguimento oftalmológico, porque a maior causa de perda visual em programas de rastreio não é a falha diagnóstica, e sim a falha de continuidade do cuidado.
Em municípios sem oftalmologista, a retinografia não midriática com laudo remoto é a estratégia mais custo-efetiva. Programas de teleoftalmologia com leitura centralizada e critérios de encaminhamento pré-definidos reduzem filas e priorizam os casos que realmente precisam de avaliação presencial. A leitura por inteligência artificial pode apoiar a triagem, mas deve operar dentro de um fluxo com controle de qualidade de imagem e com definição do que fazer diante de imagem inadequada.
Quais erros são comuns?
| Crença frequente | O que a evidência mostra |
|---|---|
| Visão normal dispensa o exame de fundo | A retinopatia é assintomática até estágios avançados; a acuidade visual não é teste de triagem |
| Só encaminhar se a HbA1c estiver ruim | Um terço dos pacientes com bom controle tem algum grau de retinopatia |
| Diabetes tipo 1 só precisa de exame após 10 anos | O rastreamento começa 3 a 5 anos após o diagnóstico, após os 10 a 11 anos de idade |
| Diabetes gestacional exige fundo de olho | O risco de retinopatia é do diabetes prévio, não do diabetes gestacional |
| Retinografia não midriática substitui o oftalmologista | Ela rastreia, mas não afasta EMD nem avalia adequadamente casos com achados |
| Retinopatia nunca regride | Pode regredir com controle metabólico e após tratamento, o que não dispensa seguimento |
| Quanto menor a HbA1c, melhor para todos | Metas muito rigorosas aumentam mortalidade em alto risco cardiovascular e podem piorar retinopatia de forma precoce |
| Anti-VEGF é sempre a primeira escolha | Na doença proliferativa, a panfotocoagulação continua sendo opção padrão em muitos cenários |
Pontos-chave
- Diabetes tipo 2: exame de fundo de olho ao diagnóstico. Diabetes tipo 1: após 3 a 5 anos de doença, após os 10 a 11 anos de idade. Depois, anualmente na maioria dos casos.
- Gestantes com diabetes prévio precisam de avaliação antes da concepção ou no primeiro trimestre, com repetição trimestral e por 1 ano no pós-parto.
- A acuidade visual não substitui o rastreamento. Sintoma visual indica doença avançada.
- Use a classificação internacional de gravidade e a regra 4-2-1 para decidir o prazo do encaminhamento.
- O laudo precisa informar se há EMD e se ele é centro-envolvido; a OCT é o padrão para essa definição.
- Meta de HbA1c abaixo de 7% para a maioria, individualizada. Atenção à piora precoce da retinopatia com queda glicêmica rápida.
- Controle pressórico abaixo de 130/80 mmHg e manejo da dislipidemia e da nefropatia compõem a prevenção microvascular.
- Panfotocoagulação, anti-VEGF e vitrectomia têm indicações distintas; o encaminhamento precoce é o que preserva a janela terapêutica.
Referências bibliográficas
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2024. São Paulo: SBD, 2024. Acesso em: 10 de outubro de 2025
- THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine, v. 329, n. 14, p. 977-986, 1993. Acesso em: 10 de outubro de 2025
- BRASIL. Ministério da Saúde. Linhas de cuidado: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde. Acesso em: 10 de outubro de 2025
