Dica do autor: O quadro clínico de perda visual subaguda unilateral com dor à movimentação extraocular em uma mulher jovem, com fundoscopia normal, é altamente sugestivo de neurite óptica retrobulbar (frequentemente associada à Esclerose Múltipla). A via pupilar aferente é carreada pelo nervo óptico. Quando há lesão unilateral ou assimétrica do nervo óptico, o sinal clínico clássico é o Defeito Pupilar Aferente Relativo (DPAR), também conhecido como pupila de Marcus Gunn, que é detectado pelo teste da luz alternante. Lembre-se: lesões aferentes não causam anisocoria, pois a eferência parassimpática para ambas as pupilas (via núcleos de Edinger-Westphal) permanece íntegra e simétrica.

Alternativa A: CORRETA. No teste da luz alternante, quando a luz incide no olho saudável (direito), ocorre miose bilateral robusta (reflexos direto e consensual preservados). Ao mover a luz rapidamente para o olho afetado (esquerdo), a aferência reduzida não consegue sustentar a miose gerada pelo olho direito. Como resultado, o tônus esfincteriano diminui e ambas as pupilas se dilatam paradoxalmente à incidência da luz. Isso caracteriza o DPAR, achado clássico das lesões do nervo óptico (como a neurite óptica).

Alternativa B: INCORRETA. Uma regra de ouro da neuroftalmologia é que defeitos pupilares aferentes isolados jamais causam anisocoria. A resposta eferente é sempre distribuída igualmente para ambos os olhos, garantindo que as pupilas permaneçam isocóricas, mesmo com um nervo óptico gravemente lesado.

Alternativa C: INCORRETA. A lesão no núcleo de Edinger-Westphal esquerdo geraria um defeito eferente (midríase paralítica do olho esquerdo e perda da acomodação), o que cursaria com anisocoria (olho esquerdo maior que o direito no claro). O quadro clínico descrito (perda visual e dor ocular) aponta inequivocamente para o nervo óptico, não para o mesencéfalo.

Alternativa D: INCORRETA. Se houvesse lesão do nervo oculomotor esquerdo (via eferente), a pupila esquerda estaria dilatada e não responderia nem à luz direta nem à luz no olho contralateral, resultando em anisocoria significativa. Contudo, a lesão no caso clínico afeta o feixe sensorial (nervo óptico), e não a via motora pupilar.

Alternativa E: INCORRETA. A pupila de Argyll Robertson (clássica da neurossífilis) apresenta miose crônica bilateral, pupilas irregulares e dissociação luz-perto (contraem para a acomodação, mas não para a luz). Não é o achado esperado em uma neurite óptica retrobulbar aguda.

Resposta: Alternativa A