Dica do autor: O caso clínico descreve uma crise de fechamento angular bilateral agudo induzido por topiramato, uma urgência oftalmológica clássica, grave e que frequentemente confunde o examinador. O topiramato (usado para profilaxia de enxaqueca, epilepsia e perda de peso) pode causar uma reação idiossincrásica caracterizada por efusão cilio-coroidal, relaxamento das zônulas de Zinn e espessamento do cristalino. Isso empurra o diafragma iridocristaliniano para frente, obliterando a câmara anterior e fechando o ângulo, resultando em elevação maciça da pressão intraocular (PIO) e miopização aguda profunda (comum chegar a -6,00D ou -8,00D). Ao contrário do glaucoma primário de ângulo fechado clássico (cujo mecanismo intrínseco é o bloqueio pupilar), no fechamento induzido por drogas contendo sulfa, o tratamento com mióticos (pilocarpina) é contraindicado, pois induz a contração do músculo ciliar, relaxando ainda mais a zônula e exacerbando o deslocamento anterior do cristalino. A iridotomia periférica a laser também é ineficaz e não recomendada, pois não há bloqueio pupilar primário envolvido. O tratamento baseia-se na suspensão imediata do fármaco agressor, hipotensores oculares tópicos e sistêmicos, e agentes cicloplégicos (como atropina ou ciclopentolato) para tracionar o cristalino posteriormente, reabrindo o ângulo de filtração.

Alternativa A: INCORRETA. A apresentação bilateral simultânea com miopização aguda e introdução recente de profilático para enxaqueca (provavelmente topiramato) aponta para um mecanismo reacional secundário. No bloqueio pupilar primário clássico, a pilocarpina e a iridotomia são os tratamentos de escolha, mas neste caso específico agravariam severamente o quadro.

Alternativa B: CORRETA. A fisiopatologia exata do fechamento angular secundário ao topiramato envolve efusão supraciliar e uveal com anteriorização anatômica do diafragma iridocristaliniano. A iridotomia a laser é fútil e mióticos (como a pilocarpina) agravam o relaxamento zonular e o bloqueio angular ciliar, sendo estritamente contraindicados.

Alternativa C: INCORRETA. Não há sinais de reação inflamatória primária severa (iridociclite) justificando a câmara anterior rasa e a miopização no caso descrito. Além disso, corticoides tópicos são frequentemente usados como adjuvantes em crises agudas para reduzir a inflamação secundária à isquemia da íris, não sendo contraindicados.

Alternativa D: INCORRETA. A hemorragia supracoroidal espontânea é extremamente rara, apresentaria dor excruciante tipicamente unilateral e com alterações fundoscópicas evidentes, geralmente em olhos predispostos (ex: pós-cirurgia fistulizante recente). O manitol não seria a conduta contraindicada se houvesse necessidade de redução da PIO aguda.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de dispersão pigmentar pode se apresentar com elevação da PIO pós-exercício ou midríase, mas tipicamente com câmara anterior profundamente formada e fuso de Krukenberg no endotélio corneano, e não com câmara rasa bilateral aguda e miopização severa de início súbito.

Resposta: Alternativa B