Dica do autor: Em pacientes com quadro febril agudo, exantema e manifestações articulares intensas a gente sempre pensa em arboviroses — o padrão de poliartralgia simétrica e tenossinovite lembra muito chikungunya, mas os achados laboratoriais (leucopenia/linfopenia e transaminases elevadas) também podem aparecer em dengue ou em coinfecções. O pulo do gato aqui é que, enquanto a etiologia não estiver confirmada, é preciso tratar a dor sem aumentar o risco de sangramento ou lesão hepática. A primeira linha para analgesia em suspeita de arbovirose é o paracetamol em dose segura; se insuficiente e se houver contraindicação aos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) — por suspeita de dengue, plaquetas baixas ou histórico de reações adversas — o próximo passo é usar analgésicos não AINE, como opioides leves (ex.: tramadol), evitando aspirina e AINEs. Corticoterapia pode ter papel em artrites crônicas pós‑chikungunya, mas não é rotina na fase aguda e exige cuidado. Além disso, com transaminases já elevadas, subir paracetamol para doses máximas ou escolher AINEs hepatotóxicos é furada.

Alternativa A: CORRETA. Tramadol é a opção mais adequada neste cenário: é um analgésico opioide fraco que não aumenta o risco de sangramento como AINEs/aspirina e não tem a mesma hepatotoxicidade do paracetamol em altas doses. Quando o paracetamol (3 g/dia no caso descrito) é insuficiente e há suspeita de dengue/arbovirose com plaquetas diminuídas e transaminases elevadas, tramadol é uma escolha razoável para controlar a dor intensa até a definição diagnóstica.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar o paracetamol para 4 g/dia não é uma boa ideia aqui: a paciente já tem elevações de TGO/TGP (TGP 180 UI/ml), sinal de lesão hepática. Subir para a dose máxima diária aumenta o risco de hepatotoxicidade. Além disso, ela já está com dor intensa apesar de 3 g/dia, o que indica necessidade de alternativa analgésica não‑hepatotóxica e não‑hemorrágica.

Alternativa C: INCORRETA. Associar aspirina é contraindicado na suspeita de dengue e em pacientes com contagem de plaquetas diminuída, por aumentar risco de sangramentos. Aspirina também agrava risco de complicações hemorrágicas e não é indicada para analgesia em arboviroses sem confirmação e sem avaliação cuidadosa.

Alternativa D: INCORRETA. Nimesulida é um AINE e, além de poder aumentar risco hemorrágico em contexto de dengue suspeita, tem risco conhecido de hepatotoxicidade — péssima escolha diante de TGP elevada. Portanto, deve ser evitada.

Alternativa E: INCORRETA. Prednisona 0,5 mg/kg/dia não é indicação de primeira linha para dor aguda em suspeita de arbovirose. Corticóides podem ser considerados em artrite refratária em fase subaguda ou crônica pós‑chikungunya, mas na fase aguda podem mascarar infecções, complicar o curso e não são adequados como escolha imediata para analgesia neste contexto.

Resposta: Alternativa A