Dica do autor: Os antitireoidianos como o metimazol e o propiltiouracil são amplamente utilizados no manejo da doença de Graves, especialmente em pacientes que não podem ou não desejam realizar tratamento definitivo com iodo radioativo ou cirurgia. No entanto, esses fármacos não estão isentos de reações adversas significativas.

Entre os eventos adversos raros, mas graves, está a vasculite induzida por antitireoidianos, particularmente associada ao propiltiouracil, mas também relatada com metimazol. Trata-se de uma vasculite ANCA-associada, geralmente com positividade para ANCA-p (anti-MPO), que pode se manifestar como:

• Púrpura palpável (principalmente em membros inferiores),
• Artralgias ou artrite migratória,
• Alterações urinárias (hematúria, proteinúria),
• E, em casos graves, glomerulonefrite rapidamente progressiva.

Apesar de mais comum com o propiltiouracil, o metimazol também pode desencadear esse quadro. Quando isso ocorre, a conduta imediata e obrigatória é suspender o fármaco imediatamente. O tratamento pode incluir corticoterapia sistêmica e, nos casos graves, imunossupressores adicionais (como ciclofosfamida ou rituximabe), dependendo do comprometimento sistêmico.

É importante ressaltar que o FAN negativo ajuda a excluir lúpus, enquanto a positividade de ANCA-p é um marcador importante nesse contexto de vasculite induzida por drogas.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de o quadro envolver lesões cutâneas, ele não é uma simples hipersensibilidade. O contexto de lesões purpúricas, artralgias e hematúria associadas a ANCA-p positivo é sugestivo de vasculite sistêmica — anti-histamínico é insuficiente e manter o metimazol é contraindicado.

Alternativa B: INCORRETA. Púrpura trombocitopênica se manifestaria com plaquetopenia, o que não é mencionado no caso. Além disso, não justificaria hematúria e proteinúria com ANCA positivo.

Alternativa C: CORRETA. O quadro é clássico de vasculite induzida por metimazol, associada a ANCA-p positivo. A conduta correta é suspender imediatamente o fármaco, pois a manutenção do antitireoidiano pode agravar o quadro. Avaliação nefrológica e imunológica está indicada.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de haver envolvimento renal e sistêmico, não há elementos para hepatite autoimune (sem elevação de transaminases ou icterícia). Além disso, o tratamento correto começa pela retirada da droga indutora, não por iniciar corticoide isoladamente sem suspender o causador.

Alternativa E: INCORRETA. O paciente não está em uso de levotiroxina (e sim de metimazol), e iodismo não leva a quadro de vasculite com ANCA positivo. Essa alternativa não se aplica.

Resposta: Alternativa C

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.