Dica do autor: Quando o exame físico mostra macicez localizada em base pulmonar, diminuição do frêmito toracovocal, redução dos ruídos respiratórios e da transmissão da voz, o pulo do gato é pensar em derrame pleural. Esses achados contrastam com a consolidação pulmonar, que costuma apresentar timpanismo ou submacicez menor, aumento do frêmito toracovocal e broncofonia/egofonia. Em pacientes idosos com evolução subaguda (semanas), unilateral e com fatores de risco como tabagismo, além da causa infecciosa, deve-se considerar neoplasia pleural ou pulmonar como etiologia. A toracocentese tem dupla função: diagnosticar (permitindo análise bioquímica, citológica e microbiológica) e, se necessário, aliviar sintomas por drenagem. O passo a passo clínico é simples: confirmar derrame por imagem (radiografia em decúbito lateral ou, de preferência, ultrassonografia de tórax), realizar punção com orientação, enviar líquido para exames (aspecto, proteínas, LDH, glicose, pH, celularidade, Gram e cultura, citologia) e decidir conduta terapêutica conforme resultado e quadro clínico. Toracocentese é indicada em derrame de novo, unilateral, de moderado a grande volume ou quando há dúvida diagnóstica ou suspeita de exsudato/derrame maligno/infeccioso.

Alternativa A: INCORRETA. Oxigenioterapia sob cateter nasal é medida empregada quando há hipoxemia sintomática. No caso apresentado a saturação está normal e a hipótese clínica é de derrame pleural, que não melhora a etiologia subjacente apenas com O2. Em derrame volumoso pode haver dispneia por compressão; a oxigenoterapia não resolve essa causa mecânica. Portanto, oxigenar sem indicar a punção diagnóstica/tratamento do líquido é paliativo e, na prática, desnecessário inicialmente.

Alternativa B: INCORRETA. Antibióticos intravenosos só se justificam se houver forte probabilidade de empiema/derrame paraneumônico com sinais sistêmicos de infecção (febre alta, leucocitose, alteração da gasometria) ou evidência de consolidação associada. Aqui o quadro é subagudo, sem instabilidade hemodinâmica e com exame focal de derrame pleural isolado; iniciar antibiótico empírico IV sem confirmação é erro. A conduta correta é coletar líquido para análise; se houver líquido purulento ou parâmetros sugestivos de empiema, aí sim tratar com antimicrobianos e drenagem.

Alternativa C: CORRETA. Toracocentese é a medida mais adequada: confirma o diagnóstico, alivia sintomas e permite caracterizar o líquido (exsudato vs transudato, cultura, citologia). No idoso tabagista com derrame unilateral de instalação subaguda, a toracocentese orienta para investigação de causas malignas, paraneumônicas ou cardíacas. Deve ser guiada por ultrassonografia quando possível e incluir envio do líquido para exames básicos e específicos (proteínas, LDH, citologia, cultura, pH, glicose), além de avaliação do volume drenado e monitorização do paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Broncodilatadores são úteis em doenças obstrutivas das vias aéreas (asma, DPOC) para reduzir broncoespasmo e melhorar fluxo aéreo. No derrame pleural o problema é extrínseco ao parênquima/bronquíolos; broncodilatadores não tratam a coleta líquida nem aliviam significativamente a dispneia causada por grande derrame. Assim, essa medida não é a mais adequada para o caso apresentado.

Resposta: Alternativa C