Dica do autor: A compressão medular metastática é uma emergência oncológica. Deve ser suspeitada em pacientes com câncer que apresentem dor axial progressiva — frequentemente pior à noite, ao tossir ou ao realizar manobras que aumentem a pressão intratorácica — associada a fraqueza, alterações sensitivas, hiperreflexia ou disfunção esfincteriana. O prognóstico funcional depende, sobretudo, do estado neurológico no momento do tratamento; por isso, a conduta não deve ser adiada até o surgimento de paraplegia ou retenção urinária. Diante da suspeita clínica, recomenda-se iniciar prontamente dexametasona, com o objetivo de reduzir o edema vasogênico e a inflamação ao redor da medula, e solicitar ressonância magnética de toda a coluna vertebral, pois podem existir múltiplos níveis de acometimento. Após a confirmação, a decisão entre descompressão cirúrgica seguida de radioterapia e radioterapia isolada deve considerar estabilidade vertebral, extensão da doença, radiossensibilidade tumoral, prognóstico, condições clínicas e grau de déficit neurológico. Em termos práticos, a preservação da capacidade de caminhar antes do tratamento é um dos principais fatores associados à manutenção da marcha posteriormente.

Alternativa A: INCORRETA. A radiografia simples apresenta baixa sensibilidade para avaliar compressão epidural e não permite analisar adequadamente a medula, as raízes nervosas ou a extensão do comprometimento do canal vertebral. Além disso, a corticoterapia não deve ser postergada em um paciente com sinais neurológicos progressivos. A dexametasona pode ser iniciada imediatamente, sem comprometer de maneira relevante a avaliação pela ressonância magnética.

Alternativa B: INCORRETA. A cintilografia óssea pode demonstrar atividade metastática no esqueleto, mas não é o exame indicado para avaliar a existência, o nível e a intensidade da compressão medular. Também não se exige, em regra, nova confirmação histológica de uma lesão vertebral em paciente com neoplasia metastática conhecida e quadro clínico-radiológico compatível, sobretudo quando essa espera pode resultar em deterioração neurológica irreversível.

Alternativa C: CORRETA. A paciente apresenta sinais de síndrome medular torácica, incluindo fraqueza dos membros inferiores, hiperreflexia e nível sensitivo em T8. A conduta inicial adequada é administrar dexametasona prontamente e realizar ressonância magnética de toda a coluna, preferencialmente em caráter urgente. Em seguida, a paciente deve ser avaliada de forma multidisciplinar por oncologia, radioterapia e cirurgia de coluna ou neurocirurgia. A cirurgia tende a ser considerada especialmente diante de instabilidade vertebral, compressão por fragmentos ósseos, necessidade de diagnóstico histológico, tumor pouco radiossensível ou déficit neurológico potencialmente reversível em paciente com condições clínicas apropriadas. Nos demais casos, a radioterapia pode constituir o tratamento local principal.

Alternativa D: INCORRETA. A tomografia computadorizada pode ser útil para avaliar a anatomia óssea e planejar procedimentos, principalmente quando a ressonância magnética é contraindicada. Entretanto, solicitar apenas a tomografia da coluna torácica pode deixar de identificar outros níveis de compressão. Além disso, a quimioterapia sistêmica não costuma produzir resposta rápida o suficiente para substituir o tratamento emergencial da compressão medular, que exige corticoterapia e controle local por cirurgia, radioterapia ou ambas.

Alternativa E: INCORRETA. A punção lombar não faz parte da investigação inicial da compressão medular metastática e pode atrasar o diagnóstico definitivo. O exame prioritário é a ressonância magnética. A ausência de retenção urinária não justifica adiar a corticoterapia, pois a paciente já apresenta déficit motor e sinais de comprometimento do trato corticoespinal. A disfunção esfincteriana costuma representar doença mais avançada e não deve ser aguardada para iniciar o tratamento.

Resposta: Alternativa C